Экстрагенитальные заболевания, проявляющиеся во вре­мя беременности, являются основной причиной смертности как новорожденных, так и самих женщин. Во время беремен­ности часто возникают ситуации, требующие медицинского вмешательства; некоторые из заболеваний, например гипер­тония, не вызывают видимого дискомфорта, однако и они тоже требуют лечения - только в этом случае мать и ребенок будут вне опасности.

Среди экстрагенитальных заболеваний во время беремен­ности для врачей наибольшую опасность представляют забо­левания сердечно-сосудистой системы, болезни крови, тубер­кулез, инфекционный гепатит, холецистит, сахарный диабет, пиелонефрит и аппендицит.

При беременности происходит увеличение массы тела, воз­растает объем циркулирующей в организме крови, происхо­дит повышение внутрибрюшного давления, значительно уси­ливаются обменные процессы, что создает огромную нагруз­ку на сердце даже у здоровых женщин. Если у беременной к тому же порок сердца или гипертония, это представляет серь­езную проблему для дальнейшего развития беременности.

Из болезней крови во время беременности наиболее часто встречается железодефицитная анемия. Этот вид анемии про­воцируют частые инфекционные заболевания, гайморит, са­мопроизвольные аборты или преждевременные роды в анам­незе.

В первом периоде, продолжающемся до 16 недель беремен­ности, у женщин с пороками сердца происходит обострение ревмокардита; течение беременности осложняется явления­ми раннего токсикоза.

Во второй период (17-34-я неделя беременности) нагрузка на сердце увеличивается. В это время отмечается резкое сни­жение в крови гемоглобина; уменьшается вязкость крови, уве­личивается систолический и минутный объемы сердца.

Третий период продолжается от 35-й недели до начала родов. Масса тела беременной сильно увеличивается. Изме­няется форма грудной клетки, поднимается диафрагма. Силь­но увеличившаяся матка при положении беременной лежа на спине вызывает состояние коллапса, поскольку в этот момент происходит сдавливание нижней полой вены. В этом периоде у некоторых беременных проявляются симптомы позднего токсикоза.

Четвертый период начинается с началом родов и завер­шается рождением плода. В связи с огромными нагрузками повышается артериальное давление, а систолический и минут­ный объемы сердца во много раз увеличиваются. При сильных родовых болях и затянувшихся родах положение беременной становится угрожающим. Во время родов многие женщины просят ввести им местные обезболивающие средства, которые ослабляют боль в матке.

Послеродовой период довольно часто характеризуется обо­стрением ревмокардита. Особенно тяжело протекает это за­болевание на фоне железодефицитной анемии и инфекцион­ных болезней.

При гипертонии женщинам нередко приходится решать вопрос об искусственном прерывании беременности. Эта край­няя мера зависит от степени тяжести заболевания. Известны 3 стадии гипертонической болезни. На первой стадии транзиторная гипертензия чередуется с периодами нормального дав­ления. На второй стадии отмечается повышение артериаль­ного давления. На третьей стадии гипертонии во внутренних тканях и органах больной регистрируются дистрофические изменения.

Состояние беременных, страдающих гипертонической бо­лезнью, осложняется симптомами позднего токсикоза, а так­же преждевременной отслойкой плаценты, нередко приводя­щей к гибели плода.

Врач предупреждает беременную, что ее состояние может быстро ухудшиться, поэтому женщина обязана являться на осмотр не реже одного раза в неделю. За 3 недели до родов бе­ременную с гипертонической болезнью в анамнезе обязатель­но направляют в стационар.

Гипотензия во время беременности менее опасна, чем ги­пертензия. Обычно беременные жалуются на состояние общей слабости, шум в ушах, неприятные ощущения в области серд­ца. У некоторых может наблюдаться учащенный пульс и хо­лодный пот. При артериальной гипотензии отмечаются ранние и поздние токсикозы и происходит преждевременное преры­вание беременности.

Гипохромная анемия возникает чаще всего во второй по­ловине беременности, причем тревожащих или явно выражен­ных симптомов не наблюдается. Беременные жалуются на повышенную утомляемость, головную боль или одышку. Толь­ко при выраженной форме железодефицитной анемии отме­чается значительная бледность кожных покровов. Анализ крови при гипохромной анемии указывает на низкое содер­жание гемоглобина (менее 90 г/л) и железа, а также на умень­шение количества эритроцитов.

Гипертония во время беременности может стать причиной замедленного внутриутробного роста, что приводит к рожде­нию маленького ребенка.

Такое заболевание крови, как лейкоз, встречается при бе­ременности довольно редко. Установлено, что лейкоз в анамнезе приводит к смерти женщины в послеродовом периоде, хотя непосредственно во время беременности благодаря пло­ду создается благоприятный баланс в организме матери.

Беременность на фоне туберкулеза вызывает обострение этого патологического процесса. Особенно тяжело протекает фиброзно-кавернозный, инфильтративный и диссеминиро­ванный туберкулез легких.

При систематическом прохождении лечения в туберкулез­ном диспансере больной иногда удается сохранить беремен­ность. Тем не менее существуют абсолютные показания к не­медленному прерыванию беременности:

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

Туберкулез позвоночника и таза в активной форме;

Активная форма туберкулеза.

В этом случае искусственное прерывание беременности следует предпринимать на сроке до 12 недель, так как аборт на поздних сроках чаще всего приводит к активизации основ­ного патологического процесса.

Если беременность протекает на фоне инфекционного ге­патита, это чревато летальным исходом. Зачастую такая бе­ременность самопроизвольно прерывается. Если ребенок и родится в срок, он обычно нежизнеспособен, подвержен ас­фиксии и гипотрофии.

Беременность может спровоцировать и такую распростра­ненную болезнь, как холецистит. При обострении заболева­ния беременных беспокоят колики в верхнем правом отделе живота, чувство сдавливания в правом подреберье и в районе желудка. Также отмечаются тошнота, рвота, незначительное повышение температуры тела и частый пульс.

Диабет во время беременности не представляет особой опасности, однако его следует лечить для того, чтобы и мать и ребенок чувствовали себя комфортно. При симптомах сахар­ного диабета беременные жалуются на повышенную жажду и аппетит, сухость во рту, чувство быстрой утомляемости. Для правильной постановки диагноза женщину направляют в ла­бораторию для выявления повышенного содержания сахара в крови и моче.

У больных сахарным диабетом во время беременности ча­сто наблюдаются поздние токсикозы, самопроизвольное прерывание беременности, гипоксия плода.

Также отмечаются нарушения водно-солевого, жирового, белкового и углевод­ного обменов. Впоследствии это может привести к перинаталь­ной смертности. После рождения дети матерей, страдающих диабетом, имеют характерный облик: у них повышенная мас­са тела и выраженная диспропорциональность между разме­рами головки и туловища.

В первой половине беременности у больных сахарным ди­абетом часто отмечается снижение сахара в крови, состояние оценивается как удовлетворительное. Однако во второй поло­вине беременности картина меняется, уровень сахара в крови и моче беременной резко возрастает. В этом случае существу­ет серьезная опасность возникновения ацидоза, а далее - ди­абетической комы.

Относительно часто на фоне беременности отмечается ост­рый и хронический пиелонефрит. При этом заболевании бе­ременные жалуются на боли в области поясницы, которые отдают в пах, резкое повышение температуры и озноб, изред­ка рвоту.

Острый и хронический аппендицит как обострение бере­менности довольно часто встречается в клинической практи­ке. Аппендицит проявляется главным образом на 5-20-й и на 29-32-й неделях беременности. Риск возможных осложнений после проведения операции аппендицита связан прежде все­го с применением общего наркоза, попаданием инфекции и с риском начала преждевременных родов.

Симптомы аппендицита: жалобы на сильные боли в пра­вой подвздошной области. Язык влажный и слегка обложен­ный, температура тела немного повышена, пульс учащен. При пальпации правой подвздошной области возникают болезнен­ные ощущения и напряжение мышц живота. При хроничес­ком аппендиците боли в правой половине живота постоянные, тупые и часто сопровождаются тошнотой и рвотой.

Лечение экстрагенитальных патологий

В начале первого триместра беременности врач устанавли­вает характер имеющейся сердечной патологии. Следует помнить, что нагрузки на сердце особенно возрастают на 27-й не­деле беременности, поэтому при нарастании сердечной недо­статочности и повышении активности ревматического процесса ставится вопрос о прерывании беременности. Если женщина решила сохранить беременность, ее в обязательном порядке помещают в стационар, где проводят регулярный контроль за сердечной деятельностью и осуществляют кардиальную и про­тиворевматическую терапию.

Всем беременным с пороками сердца обязательно назна­чают электрокардиографию, фонокардиографию, рентген грудной клетки. Беременные с пороками сердца должны сле­довать установленному режиму дня и отдыха, выполнять ком­плексы лечебных упражнений.

Беременным с гипертонической болезнью в анамнезе на­значают седативные лекарственные средства: настой валериа­ны по 1 ст. ложке 3 раза в день, 30-50 мл димедрола 3 раза в день. В последние несколько недель беременности показан седуксен в количестве 5 мг 2 раза в день. Также врач назнача­ет спазмолитики и сосудорасширяющие средства: папаверин по 0,04 г 3 раза в день, дибазол по 0,02-0,04 г 3 раза в день. Если, несмотря на проведенное лечение, состояние больной не улучшается, то ее приходится госпитализировать и решать вопрос об искусственном прерывании беременности.

При пониженном давлении беременным назначают следу­ющие средства:

Настойку женьшеня по 20 капель 3 раза в день, прини­мать за 30 минут до приема пищи;

Внутривенно 20 мл 40%-ного раствора глюкозы в соче­тании с 4 мл 5% -ного раствора аскорбиновой кислоты;

Внутримышечно 0,01 г мезатона до 3 раз вдень. Показаны также ультрафиолетовое облучение и кислородотерапия. Курс лечения составляет 10 дней, при необходимости его по­вторяют.

В тяжелых случаях назначают дезоксикортикостерона ацетат или преднизолон в таблетках, однако следует помнить о том, что кортикостероиды активно проникают через плацен­тарный барьер, поэтому на ранних сроках беременности их назначение недопустимо.

При угрозе сосудистого коллапса показаны такие средства, как женьшень и лимонник китайский, а также мезатон и эфе­дрин.

При гипохромной анемии беременной рекомендуется ка­лорийная диета, богатая белками, минеральными вещества­ми и витаминами. Показаны препараты восстановленного железа от 3 до 6 г в сутки, принимать через 30 минут после еды в сочетании с аскорбиновой кислотой, причем на 1 г же­леза приходится 0,1 г аскорбиновой кислоты. Практикуется ежедневное внутримышечное введение 100 мкг витамина В 12 . Если состояние беременной не улучшается, врач направляет ее в стационар. Во время беременности врач назначает жен­щине комплекс пренатальных витаминов, который важно принимать не только до родов, но также и в период вскармли­вания ребенка грудью.

Женщин, страдающих лейкозом, направляют на искусст­венное прерывание беременности только на ранних сроках. На поздних сроках прерывать беременность бесполезно, по­скольку с прекращением благотворного влияния плода на кроветворение женщины ее состояние ухудшится стремитель­но и необратимо.

Беременные, больные туберкулезом, проходят лечение в туберкулезном стационаре. Врач назначает им следующие лекарственные препараты: ПАСК, тубазид, стрептомицин, изониазид, витамины В 1 , В 6 , С. В тяжелых случаях показа­ны циклосериан и этионамид.

Лечение беременных, страдающих инфекционным гепати­том, должно проводиться в инфекционной больнице. Если заболевание находится в острой стадии, то прерывать беремен­ность на данном этапе не рекомендуется.

Лечение холецистита при беременности проводится исклю­чительно в условиях стационара. Если течение экстрагенитального заболевания не осложнено, существует вероятность сохра­нения беременности. В том случае, если холецистит проявляет себя частыми приступами, целесообразнее будет решить воп­рос о прекращении беременности.

Экстрагенитальные заболевания

В цивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место. Реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. В случае наступления беременности у женщин с хроническими соматическими или инфекционными заболеваниями задачами акушера являются: решение вопроса о возможности вынашивания данной беременности; метод прерывания беременности при наличии противопоказаний к вынашиванию; выбор средств для профилактики и лечения плацентарной недостаточности, развивающейся во всех случаях болезней женщины, особенно хронических или непосредственно предшествующих беременности. Практически все экстрагенитальные заболевания, предшествующие беременности, приводят к системным изменениям гемодинамики и микроциркуляции, в том числе матки. Результатом становится ангиопатия матки, в условиях которой наступает и развивается беременность. Заболевания женского организма, возникшие еще в пубертатном периоде, приводят к нарушениям метаболизма. В результате ожирения различного генеза, болезней печени, поджелудочной железы и желудочно‑кишечного тракта развиваются каскадные взаимосвязанные и взаимообусловленные изменения в обмене белков, липидов, углеводов и электролитов. Это приводит к существенному ухудшению начальных трофических процессов в матке, прежде всего при формировании плацентарного ложа (ПЛ) и плаценты. Все это сказывается на развитии плода – при наличии экстрагенитальной патологии перинатальная заболеваемость и смертность повышены.

Сердечно‑сосудистые заболевания

Частота сердечно‑сосудистых заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но находится на первом месте среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца, по данным МЗСР РФ, наблюдаются в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь – у 11 %, артериальная гипотония – у 12 % будущих матерей.

Пороки сердца Митральный стеноз и сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза чаще всего становятся причиной материнской и перинатальной смертности. Стеноз митрального клапана вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности создаются условия для застоя крови в легких. У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения.

Недостаточность митрального клапана встречается в 10 раз реже, чем стеноз и при беременности редко приводит к неблагоприятным исходам. То же самое относится и к аортальным порокам.

Диагностируемый наиболее часто пролапс митрального клапана при отсутствии выраженной митральной недостаточности редко приводит к осложнениям беременности, хотя некоторые авторы указывают на больший процент таких осложнений беременности и родов, как гестоз, гипотрофия и гипоксия плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности.

Основная причина перинатальной патологии при болезнях сердца – преждевременные роды, хотя, по данным М. М. Шехтмана, их частота не отличается от популяционной и составляет 7–8 %.

Одно из наиболее частых осложнений родов (15–20 %) при наличии порока сердца – патологическая кровопотеря.

Пороки сердца без нарушения кровообращения оценивают в 3 балла перинатального риска, с нарушением кровообращения – в 10 баллов.

Артериальная гипертензия Гипертензия, осложняющая беременность, одна из главных причин, приводящих к перинатальной и материнской смерти. По данным ВОЗ, с ней связано 20–33 % случаев материнской смертности. В России частота гипертензивных состояний у беременных составляет 11 %.

По классификации ВОЗ принято различать следующие стадии артериальной гипертензии: I стадия – повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт. ст. (2 балла риска);

II стадия – повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт. ст. (8 баллов риска);

III стадия – повышение АД от 180/110 мм рт. ст. и выше (12 баллов риска).

Данные о влиянии беременности на имевшуюся до нее гипертоническую болезнь противоречивы, однако большинство авторов сходятся во мнении, что артериальное давление имеет тенденцию к снижению в середине беременности и повышении в начале и конце гестационного процесса.

Артериальная гипертензия значительно осложняет течение беременности: в большинстве случаев развивается гестоз (86 %); исследования М. Фрида выявили развитие отслойки плаценты у 5‑10 %. Интересны данные О. М. Супряги, В. А. Бурлева о влиянии гипертонической болезни на частоту задержки развития плода: при предшествующей гипертензии частота ЗРП в 2,5 раза превышала контрольные показатели, а частота перинатальной смертности достоверно не отличалась. В случае гестационной гипертензии показатели ЗРП в основной и контрольной группе были сопоставимы, но перинатальные потери в группе с гипертензией при этом превышали контрольные в 2,5–5 раз. Анемия Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению данной патологии, к настоящему времени не отмечено тенденции к снижению ее частоты. Более того, в последние десять лет в СНГ и России отмечен рост числа беременных с анемией. Установлено, что анемия у беременных в РФ встречается в 42 % случаев, из них в 12 % она существует до беременности, а развитие ее симптомов чаще происходит во II–III триместрах гестации, с прогрессированием клинико‑лабораторных проявлений после родов.

Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21–80 %, и от 49 до 99 % – по уровню сывороточного железа. Частота анемии, по данным МЗСР, за последние 10 лет увеличилось в 6,3 раза.

Ряд авторов подразделяют заболевание на «анемию беременных» и «анемию у беременных», подразумевая в последнем случае малокровие, существовавшее еще до гестационного процесса. «Анемия беременных» протекает тяжелее вследствие недостаточной адаптации организма.

До последнего времени считалось, что наиболее распространена (около 80 %) железодефицитная анемия. Однако к настоящему времени доказано, что весьма часто при низких показателях гемоглобина содержание железа и трансферрина в крови в норме, а в генезе анемии существенная роль принадлежит дефициту белка в рационе.

Исследования последних лет показали, что анемия – ведущий предиктор реализации инфекционно‑воспалительных заболеваний как причины фетоплацентарной недостаточности: сочетание хронического пиелонефрита с анемией, как правило, всегда приводит к плацентарной недостаточности в декомпенсированной форме (ЗРП), в то время как хронический пиелонефрит в отсутствие анемии подобных последствий не вызывает. Это в полной мере относится к сифилису, гепатиту С и туберкулезу. Влияние указанных болезней на осложнения беременности и развитие плода прямо пропорционально тяжести анемии и минимально при отсутствии оной.

Беременность развивается в неполноценном эндометрии с формирующейся недостаточностью плацентарного ложа матки и хориона (плаценты). Выраженная ангиопатия спиральных, а впоследствии маточно‑плацентарных артерий приводит к снижению выработки оксида азота, потере эластичности и уменьшению диаметра указанных сосудов.

Недостаточная васкуляризация приводит к структурным и функциональным изменениям в эндометрии: децидуальная трансформация задерживается на этапе рыхло расположенных децидуальных клеток промежуточного типа в субэпителиальной зоне и вокруг спиральных артерий, развиваются выраженный отек и фиброз стромы, диапедезные кровоизлияния, гемосидероз. Возможно преобладание воспалительной инфильтрации субэпителиального пространства или самого поверхностного слоя париетального эндометрия, где выявляются сегментоядерные лейкоциты, эозинофилы и плазматические клетки среди скоплений местных лимфоцитов. Это приводит к поверхностной имплантации плодного яйца. В хорионе и ранней плаценте имеют место нарушение развития ворсин хориона, гипоплазия плаценты. Все вышеперечисленные изменения приводят к недостаточности первой волны инвазии трофобласта.

При анемии отсутствует гестационная трансформация по превращению узких спиральных артерий в широкие сосудистые образования с низкорезистентным кровотоком. В области базальной мембраны, в плодовой части плаценты, в межворсинчатом пространстве откладывается фибриноид, который замуровывает часть ворсин. Происходит поражение сосудистого звена плацентарного барьера, спазм артериол и капиллярных сфинктров. Все это приводит к недостаточности второй волны инвазии трофобласта в стенки сосудов миометральных сегментов.

Если анемия возникла после наступления беременности (чаще во II триместре), то это зачастую следствие дефицита железа и белка, в том числе алиментарного генеза при повышенной в них потребности. В этой ситуации осложнения гестации обусловлены гипоксическим синдромом, но возникают позже, и ФПН, как правило, вторична. Во II триместре гестации прогрессирующие циркуляторные гипоксические нарушения приводят к усугублению первичной ПН, и если беременность не прервалась в I триместре, то это может произойти во II триместре.

К 24‑й неделе беременности повышается объем плазмы на 40 %, объем эритроцитов – на 15 %, поэтому создается умеренно выраженная анемия за счет гемодилюции.

III триместр беременности при анемии характеризуется выраженными адаптационно‑гомеостатическими реакциями, которые препятствуют досрочному отторжению плацентарного комплекса. Осложнения III триместра – ЗРП, чаще по симметричному типу, гипоксия плода, а особенно гипоксическая травма мозга, инфекционно‑воспалительные заболевания, гестоз и преждевременные роды.

Во многих отечественных публикациях не отражена роль хронических воспалительных процессов в развитии анемии. Однако этот фактор настолько важен, что специально выделен термин «инфект‑анемия», которая составляет около 4 % всех анемий у беременных. Здесь уместно подчеркнуть, что раннее начало половой жизни, низкий социальный уровень, отсутствие информации о планировании семьи, безопасном сексе способствует широкому распространению инфекционно‑воспалительных заболеваний женской половой сферы. Анемия приводит к дефициту гликогена во влагалищном эпителии, следствием чего являются влагалищные дисбиозы – бактериальный вагиноз и кольпит, роль которых хорошо известна в возникновении перинатальной инфекции. Лечение этих дисбиотических процессов во многом определяется очередным порочным кругом, в котором отсутствие гликогена препятствует нормальному содержанию лактобактерий, выработке молочной кислоты и увеличению рН. Частота осложнений хронических инфекционно‑воспалительных заболеваний при анемии составляет 37 %, а дисбиоза гениталий – 47 %. Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода. У 40–50 % женщин присоединяется гестоз, премущественно отечно‑протеинурической формы. Частота недонашивания составляет 11–42 %, слабости родовой деятельности – 10–15 %, гипотонических кровотечений – 10 %, послеродовый период осложняется гнойно‑септическими заболеваниями у 12 % и гипогалактией у 38 % родильниц.

Повышение перинатальной смертности (ПС) до 140–150 ‰;

Повышение перинатальной заболеваемости (ПЗ) до 1000 ‰;

Частоту задержки развития плода (ЗРП) 32 %;

Гипоксию плода – 63 %;

Гипоксическую травму мозга новорожденных – 40 %;

Инфекционно‑воспалительные изменения – 37 %.

Анемия имеет различную балльную оценку в зависимости от степени тяжести. Снижение концентрации гемоглобина до 101–109 г/л – 1 балл, 110‑91 г/л – 2 балла, 90 г/л и ниже – 4 балла.

Заболевания почек Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных болезни почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно‑сосудистой системы. По данным ВОЗ, инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях до беременности.

Пиелонефрит – самое частое заболевание почек у беременных. По данным М. М. Шехтмана, он возникает у 12,2 % беременных. МЗСР РФ сообщает об увеличении частоты пиелонефрита при беременности в 1985–2005 гг. в 3,6 раза.

Критическим сроком развития пиелонефрита при беременности является II триместр (22‑28‑я недели), причем особенно тяжело заболевание протекает на фоне имеющейся артериальной гипертензии. Наиболее частыми осложнениями беременности при этом являются гестоз (40–70 %), преждевременные роды (25 %), ХПН и ее проявления. При пиелонефрите в родах возникают аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Перинатальная смертность, по данным М. М. Шехтмана, равна 62,5 ‰.

Частота гломерулонефрита при беременности гораздо реже – 0,1–0,2 %. Такая беременность редко заканчивается благополучно. У большинства женщин плод погибает внутриутробно же происходят преждевременные роды. Анемия ниже 100 г/л возникает у 26 % беременных, гестоз развивается почти у половины (причем большинство его случаев приходится на II триместр), ПОНРП – в 2 %, перинатальная смертность равна 107,2 ‰.

По данным продолжительных исследований, у детей, рожденных от матерей с гломерулонефритом, патология мочевыводящих путей диагностируется в 80 % случаев.

Хронические заболевания почек вне обострения во время беременности оцениваются в 3 балла перинатального риска, острые процессы – в 4 балла.

Заболевания щитовидной железы Причина увеличения щитовидной железы во время беременности – относительный дефицит йода, возникающий в результате трансплацентарного перехода его части к плоду, за счет увеличения клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода. Хорионический гонадотропин имеет структурное сходство с гипофизарным тиреотропным гормоном (ТТГ), что способствует увеличению активности и размеров щитовидной железы в период беременности.

Диффузный нетоксический зоб – самая частая патология щитовидной железы, частота его выявления зависит от содержания йода в окружающей среде и колеблется от 5‑10 % до 80–90 %.

Диффузный нетоксический зоб, т. е. диффузное увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся усилением ее функциональной активности, при достаточном потреблении йода не сопровождается снижением функции щитовидной железы и не влияет на частоту осложнений беременности и родов. В этом случае заболевание не представляет опасности и не имеет балльной оценки риска. Выраженный дефицит йода может приводить к развитию гипофункции щитовидной железы матери и плода. В эндемичных по зобу местностях увеличена частота рождения детей с врожденным гипотиреозом.

Наиболее частое осложнение диффузного токсического зоба, при котором происходит усиление функциональной активности щитовидной железы, – невынашивание. Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов встречаются у 46 % беременных. Угроза прерывания беременности, как правило, возникает на ранних сроках, что объясняется отрицательным влиянием тироксина на имплантацию и развитие плодного яйца. Токсический зоб оценивается в 5‑10 баллов риска в зависимости от степени выраженности тиреотоксикоза.

Довольно часто у больных с гиперфункцией щитовидной железы происходит дальнейший прирост риска за счет развития токсикоза первой половины беременности, что связано с эндокринными нарушениями, свойственными основному заболеванию. Иногда тяжесть токсикоза и его резистентность к проводимой терапии требуют прерывания беременности. Гестоз развивается реже и, как правило, протекает с преобладанием гипертензионного синдрома.

Роды у большинства больных тиреотоксикозом протекают физиологически; характерно быстрое течение родового процесса. Послеродовый период характеризуется частой недостаточностью лактации (40 %). По данным М. М. Шехтмана, при наличии адекватной коррекции нарушений в период беременности и нетяжелом течении тиреотоксикоза дети в большинстве случаев рождаются без каких‑то специфических отклонений. При отсутствии лечения у 65 % детей можно обнаружить органические и функциональные нарушения: пороки развития (19 %), патологию ЦНС (30 %).

У женщин с гипотиреозом репродуктивная функция резко угнетена, беременность наступает редко. С развитием беременности наблюдается уменьшение симптомов гипотиреоза. Эти изменения связаны с компенсаторным увеличением активности щитовидной железы плода. Однако перинатальные показатели неблагоприятны. Гипотиреоз повышает частоту аномалий развития плода, в том числе количественных и структурных хромосомных аберраций. Характерные осложнения при недостаточности щитовидной железы – гестоз, железофолиеводефицитная анемия (тиреопривная) и антенатальная гибель плода. Даже субклинические формы этого заболевания могут привести к невынашиванию беременности. Наиболее характерное осложнение родового процесса – слабость сократительной деятельности матки. Мертворождаемость у женщин, страдающих гипотиреозом, наблюдается в 2 раза чаще, чем у здоровых. В литературе имеется множество отдельных наблюдений беременности и родов у больных микседемой. Во всех случаях перинатальные исходы беременности были неблагополучными. Гипотиреоз оценивается в 10 баллов перинатального риска.

Заболевания надпочечников При наличии болезни или синдрома Иценко‑Кушинга беременность у женщин, страдающих активной стадией заболевания, наблюдается редко (4–8 %); исходы ее крайне неблагоприятны как для матери, так и для плода. При достижении ремиссии исходы более благоприятные, хотя относительно нормальное течение беременности происходит всего в 30 % наблюдений. Характерным осложнением беременности становится, как правило, гестоз, который наблюдается у трети больных. Новорожденные от матерей с болезнью Иценко‑Кушинга обычно находятся в тяжелом состоянии: 10 % рождаются глубоко недоношенными, 17 % имеют дефицит массы тела, 20 % – макросомию. Нередки врожденные уродства, респираторный дистресс‑синдром, гипогликемия, диабетическая фетопатия.

Случаи сочетания беременности с синдромом Кона (первичный гипоальдостеронизм) крайне редки. Беременность при этом заболевании считается противопоказанной. В литературе имеются данные о единичных случаях, в 100 % осложненных гестозом, отслойкой плаценты или гибелью плода.

В шкале О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой заболевания надпочечников оценивались в 5‑10 баллов риска.

Ожирение Статистические данные показывают, что избыточным весом страдает более 60 % населения США, свыше 50 % – в России. Частота ожирения среди беременных составляет, по разным данным, от 10 до 29,6 %.

Ожирение оценивается в 2 балла перинатального риска.

При наступлении беременности на фоне избыточного веса значительно чаще развиваются осложнения, особенностью которых зачастую являются упорное течение, раннее начало, неэффективность проводимой терапии. Данные по структуре осложнений в период беременности противоречивы. Так, согласно результатам европейских исследований, у беременных с ожирением наиболее высок риск развития гестационного диабета, гипертонии, инфекций мочевыводящих путей, генетических мутаций плода. Американские ученые указывают на высокий риск экстрагенитальной патологии у данной категории пациенток.

Неполноценность желтого тела вследствие гормонального дисбаланса способствует возрастанию угрозы прерывания беременности, которая наблюдается, по данным разных авторов, в 3,7‑35 % случаев. Другим осложнением ранних сроков гестации становится токсикоз, который у тучных женщин встречается в 10–17 % случаев, что примерно в 2 раза чаще, чем у беременных с нормальным весом. Типичным акушерским осложнением у женщин с избыточной массой тела является гестоз. Частота его в 2–5 раз превышает аналогичные показатели в группе беременных с нормальным весом. Характерные и весьма неблагоприятныу особенности гестоза у тучных беременных – его раннее начало (до 30 недель) и упорное течение.

Процент перенашивания беременности колеблется в диапазоне от 10 до 48,3 %. При этом, по мнению Е. А. Чернухи, данное осложнение коррелирует со степенью ожирения. Это объясняется наличием нейрогормональных нарушений у беременных с избыточной массой тела, которое проявляется выраженной гипоэстрогенемией. Несвоевременное излитие околоплодных вод у беременных, страдающих ожирением, встречается в 3 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Этому способствуют морфологические изменения плодных оболочек. Изменение белкового обмена и недостаточное потребление железа в связи с повышением затрат приводят к развитию анемии, которая, по данным М. М. Шехтмана, ВОЗ, встречается у тучных женщин в 4‑10 %. Чаще всего анемия наблюдается еще до беременности, поскольку дефицит белка прогрессирует по мере длительности ожирения.

Нарушения гомеостаза в системе мать‑плацента‑плод приводят к внутриутробной гипоксии, задержке роста плода, его инфицированию. Внутриутробная гипоксия – одна из главных причин перинатальной смертности, ее частота достигает, по разным данным, 4,1‑13,1 %. В большинстве случаев критические изменения функционального состояния плода возникают в период беременности, а не во время родов. Это имеет важное практическое значение в плане ранней диагностики осложнений и выявления факторов перинатального риска. По данным В. Е. Радзинского, И. М. Ордиянц, беременность на фоне ожирения приводит к более быстрому и значительному срыву компенсаторно‑приспособительных реакций в системе мать‑плацента‑плод, поэтому ПН носит характер суб– и декомпенсации. С другой стороны, Н. В. Стрижова и соавт. склонны считать, что у беременных с ожирением наблюдается усиление функциональной активности плаценты (увеличение ее объема и васкуляризации за счет расширения маточно‑плацентарного бассейна). Это одна из причин рождения у тучных беременных крупных плодов с частотой 30–36 %.

Для оптимизации ведения беременных с ожирением Н. В. Мальцева предлагает раннее выявление степени ожирения в совокупности с определением типа иммунного ответа методом ЭЛИ‑П‑Тест. Это позволит своевременно сформировать группу риска по развитию поздних акушерских осложнений и прогнозировать оптимальный исход беременности и родов для матери и плода.

Нарушения биоценоза влагалища Инфекционно‑воспалительные заболевания матери являются наиболее частой причиной невынашивания беременности, мертворождений и занимают ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности.

В основе патогенеза вагинитов и бактериальных вагинозов беременных лежит нарушение микроэкологии влагалища, обусловленное снижением иммунологической и неспецифической резистентности. При этом бактериальные вагинозы возникают на фоне снижения местного иммунитета и активности лизоцима, а кольпиты – при выраженных изменениях лимфоцитарного потенциала (снижение относительного и абсолютного содержания Т‑лимфоцитов, с одновременным снижением содержания В‑лимфоцитов и повышением количества О‑лимфоцитов).

Выраженное снижение всех факторов гуморального иммунитета в сочетании с высокой инфицированностью слизистых влагалища и высоким уровнем бактериурии обусловливают выделение беременных с кольпитом и бактериальным вагинозом в группу риска по реализации восходящей инфекции у матери и развитию инфекционно‑воспалительных заболеваний плода и новорожденного.

Повышенный научный и практический интерес к данной проблеме вызван не только широким распространением бактериальных вагинозов и вагинитов во многих странах мира, но и тем, что эта патология – значительный фактор риска, а в некоторых случаях и непосредственная причина развития тяжелой инфекционной патологии женских половых органов, плода и новорожденного.

Частота гибели плодов и новорожденных от инфекции колеблется в пределах 17,0‑36,0 % по отношению к общему показателю перинатальной смертности.

Изменение структуры инфекций и биологических свойств возбудителей вызывает существенные трудности в проведении рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии бактериального вагиноза.

Многие исследователи отмечают высокую частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода, что ассоциируют с дисбиозом влагалища. Так, угроза прерывания беременности у женщин с кольпитом составляет 56,8±8,02 %, при бактериальном вагинозе – 40,96±5,05 %. У каждой пятой‑шестой беременной с генитальной инфекцией беременность заканчивается спонтанным абортом. У каждой второй женщины с вагинитом и каждой третьей с бактериальным вагинозом роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, что значительно превышает подобные осложнения в популяции (17,4 %).

Изучение данных о физическом развитии и состоянии здоровья детей непосредственно после рождения, особенностях течения у них периода адаптации, наличии различных заболеваний и патологических состояний за время пребывания в отделении новорожденных показало, что у беременных с кольпитом родилось 24,9 % новорожденных с внутриутробной гипотрофией, а при бактериальном вагинозе – 13,2 %, что, соответственно, в 9 и 3 раза чаще, чем у детей здоровых матерей. Выявлена высокая частота внутриутробных инфекций у младенцев матерей с вагинитом и бактериальным вагинозом (135 ‰ и 98 ‰ соответственно). Ряд авторов указывают на наличие причинно‑следственной связи между перинатальной смертностью и состоянием плаценты при инфекции матери.

Заслуживает внимания и ранняя неонатальная инфекционно‑воспалительная заболеваемость, которая составила 46 и 13 % соответственно у новорожденных от матерей с кольпитами и бактериальными вагинозами при полном отсутствии ее у матерей с нормоценозом влагалища. Клинические проявления гнойно‑септических заболеваний у детей, рожденных матерями с кольпитами и бактериальными вагинозами, различны: при кольпитах в основном диагностирована пневмония, при бактериальном вагинозе – омфалит и конъюнктивит.

По нашим данным, бактериальный вагиноз необходимо включить в перечень перинатальных факторов риска беременности с присвоением оценки в 1 балл.

Сердечно-сосудистые заболевания (первое место среди всех экстрагенитальных заболеваний): пороки сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, ревмокардиты, инфаркты. Экстрагенитальные заболевания занимают в структуре материнской смертности 3 место (1 место - кровотечения и гестозы, 4 место - гнойно-септические заболевания). Высокая перинатальная смертность (27-29%), высокий % оперативных вмешательств в родах (акушерские щипцы, эпизиотомия и т д). У 25% с пороками сердца во время беременности определяют показания к прерыванию беременности и лишь 2-3% дают согласие. Женщины, отказывающиеся прервать беременность в течение всей беременности находятся в стационаре. Некоторые во время беременности легко соглашаются на операцию по поводу порока.

Течение беременности :

Сочетанный длительнотекущий и неблагоприятно влияющий на плод гестоз (гипоксия и гипотрофия плода, его гибель, асфиксия н/р).

Невынашивание беременности (преждевременные роды).

Тромбогеморрагические осложнения: хрон. ДВС-синдром в результате прогрессирования гестоза; хрон. ДВС-синдром переходит в острый и может развиться преждевременная отслойка плаценты.

Хронический ДВС-синдром ведёт к плацентарной недостаточности (вследствие нарушения микроциркуляции) и,как следствие, внутриутробная гипоксия.

Течение родов :

Аномалии родовой деятельности (различные, как слабость, так и чрезмерно сильная родовая деятельность.

Гипоксия плода в родах.

Прогрессирование тяжести гестоза в родах.

В родах после рождения ребёнка из матки в кровоток женщины выбрасывается 800 мл - 1 литр крови, что ведёт к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения и у женщин с митральным стенозом (19%) сразу после родов будет отёк лёгких (это основная причина материнской смертности при пороках).

Ведение беременности :

Во время беременности надо как минимум 3 раза госпитализировать:

а) 1-ый при обращении женщины в женскую консультацию (до 12 нед). Если есть сердечно-сосудистая патология надо женщину госпитализировать в кардиохирургическое отделение для обследования, точной постановки диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

б) 2-ая госпитализация - в 22-24 нед, так как во второй половине беременности нагрузка на все органы, в том числе и на сердце, значительно возрастает. Это может привести к прогрессированию тяжести заболевания ( ДН, сердечная недостаточность). Госпитализируют также в профильный стационар для обследования, возможного изменения ведения беременности и лечения этих состояний. Обязательна консультация акушера-гинеколога, так как может быть гестоз.

в) 3-яя госпитализация - в 34-36 нед (лучше в специализированный акушерский стационар) необходима для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Тактика врача при пороках сердца в плане вынашивания беременности зависит от степени нарушения кровообращения и активности ревматического процесса. При других видах приобретённых пороках не зависит от вида порока.

Классификация недостаточности кровообращения (по Стражеско):

НКо - нет НК.

НК1 - одышка, сердцебиение после значительной физической нагрузки.

НК2а - одышка, сердцебиение постоянные или после лёгкой физической нагрузки.

НК2б - застойные явления по МКК и БКК.

НК3 - необратимые нарушения функции всех органов или дистрофические изменения органов.

Активность ревматического процесса оценивается по Нестерову.

:

Декомпенсированный порок сердца (беременность можно вынашивать только без признаков НК и активности ревматического процесса или при начальных признаках НК (НКо-1).

Первые 2 года после атаки ревматизма.

Активность ревматического процесса 2 и более степени.

Многоклапанные комбинированные пороки.

Врождённые пороки (кроме декстракардии, если нет НК).

Оперированное сердце (митральная комиссуротомия при митральном стенозе; с имплантацией искусственных клапанов; с имплантацией электростимуляторов). Все случаи оперированного сердца - абсолютное противопоказание к вынашиванию беременности. Однако, если митральная коммисуротомия сделана за 1,5-2 года до беременности с хорошим результатом (нет НК) она не является противопоказанием к вынашиванию беременности. В связи с достижениями современной медицины тактика может быть гибкой.

До 12 нед - мед. аборт;

С 12 до 28 нед - трансцервикальный амниоцентез, но при сердечно-сосудистой патологии он не рекомендуется, лучше сделать малое кесарево сечение или прерывание беременности при помощи PgЕ (простенон), PgF противопоказаны.

В 3 триместре - КС.

Пороки

Митральный стеноз - самый неблагоприятный порок из-за “гемодинамического удара”, особенно при кесаревом сечении. Пролапс митрального клапана не является противопоказанием к вынашиванию. Показания к митральной коммисуротомии при митральном стенозе во время беременности : НК 1-2а,б степени. при НК0 - операция не показана, а при НК3 - не эффективна. Лучше выполнить такую операцию в сроке беременности 11-16 нед чтобы сердечно-сосудистая система женщины успела адаптироваться к сроку родов. Если операция не может быть выполнена беременность необходимо прервать. Экстренная коммисуротомия выполняется при отёке лёгких и неэффективности его консервативного лечения.

Роды после коммисуротомии

Выбор метода для родоразрешения зависит от срока беременности в который была выполнена кардиохирургическая операция. Если в 1-м триместре сделали операцию и НК0 - роды через естественные родовые пути.

Во 2-м триместре - роды через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов или кесарево сечение.

В 3-м триместре беременности (34-35 нед) одноэтапно 2 бригады делают кесарево сечение и кардиохирургическую операцию.

Аортальный стеноз

Пока стеноз компенсированный беременность не противопоказана, но даже начальные признаки НК - показания к прерыванию беременности, так как при аортальных стенозах время с момента НК до exitus letalis 2-2,5 года. Во время беременности аортальную коммисуротомию проводят очень редко, так как этот порок часто сочетается с митральным стенозом.

Ведение родов у женщин с пороками сердца

Метод выбора - ведение родов через естественные родовые пути (щадящее родоразрешение).

За родами должен наблюдать терапевт или кардиолог, анестезиолог, реаниматолог, неонатолог и кардиохирург.

Наблюдать в динамике за ЭКГ, пульсом, давлением, ЧДД, температурой и тд) и у матери, и у плода.

В родах у женщин с пороками сердца необходимо полусидячее положение.

В родах необходима кардиометаболическая терапия: сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), АТФ, ККБ, рибоксин, назначение спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), обязательно обезболивание родов.

При выраженном гипоксическом синдроме, врождённых пороках синего типа необходимы роды в барокамере.

При НК1 и ухудшении состояния женщины и плода, при продолжительности 2 периода более 30-40 мин возможно наложение акушерских щипцов (во 2 периоде).

Кесарево сечение выполняется когда беременность противопоказана, во время этой операции может быть выполнена хирургическая стерилизация, но только с согласия женщины.

Течение и ведение послеродового периода

В послеродовом периоде выделяют 2 критических момента:

До 3-5 дня. Женщина должна соблюдать постельный режим.

К концу первой недели повышается возможность обострения ревматического процесса (ревмокардит, септический эндокардит).

Женщин с пороками выписывают не ранее чем через 2 нед и при отсутствии НК. Если есть НК, то женщину переводят в профильный стационар. Кормление грудью при НК 2-3 противопоказано.

Наблюдение у кардиолога.

Соблюдение режима, проведение поддерживающей терапии.

Консультация кардиохирурга для решения вопроса о хирургической коррекции.

Противопоказаны гормональные контрацептивы.

Наблюдение ребёнка у неонатолога.

Гипертоническая болезнь

Противопоказания к вынашиванию : ГБ 2б и 3 стадии.

При наличии противопоказаний проводят прерывание беременности и стерилизацию с согласия женщины.

Течение беременности :

Прогрессирующий гестоз.

Тромбогеморрагические осложнения.

Невынашивание и недонашивание беременности

Течение и ведение родов :

Роды при отсутствии противопоказаний вести через естественные родовые пути, но так как в родах возможно повышение АД, то применяется управляемая гипотония, а при её неэффективности - акушерские щипцы.

После беременности происходит прогрессирование тяжести ГБ.

Болезни почек

Пиелонефрит : есть группы риска невынашивания беременности при пиелонефритах:

Гестационный пиелонефрит.

Обострение хронического пиелонефрита (у 1/3 женщин).

Противопоказания к вынашиванию беременности при пиелонефрите:

Пиелонефрит единственной почки.

Пиелонефрит в сочетании с гипертензией (как правило ГБ).

Пиелонефрит в сочетании с азотемией.

Острый генерализованный гнойный процесс.

Методы прерывания беременности : зависят от срока беременности. В 1 триместре - мед аборт, во 2 триместре - амниоцентез. Кесарево сечение за счёт наличия инфекции противопоказано.

Гестационный пиелонефрит :

У 10% беременных женщин.

Предрасполагающие факторы :

Рост матки.

Релаксирующее действие прогестерона.

Гипотония кишечника.

Все эти факторы нарушают отток мочи, способствует её застою, инфицированию и возникновению пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит развивается чаще после 20 нед беременности. Он чаще правосторонний, так как, во-первых, правый мочеточник с правой яичниковой веной проходит в одном футляре, во-вторых, матка отклонена несколько вправо.

Обострение хронического пиелонефрита :

Характерна клиника острого пиелонефрита, развивающаяся на фоне гестоза, анемия (как следствие интоксикации).

Лечение пиелонефрита: лучше проводить в отделении патологии беременных, где есть уролог.

Принципы лечения

Принцип терапевтического нигилизма:

позиционный дренаж (коленно-локтевое положение или положение на здоровом боку 3-4 раза в день по 30 - 40 мин);

применение растительных мочегонных и уросептиков;

диета (ограничение копчёностей, солений; обильное питьё нельзя, так как есть гестоз).

Медикаментозная терапия с учётом срока беременности,

тератогенного действия на плод, побочных действий.

Спазмолитики не назначаются, так как они уменьшают

маточно-плацентарный кровоток. Необходимо учитывать

осложнения беременности, совместимость препаратов,

имеющуюся экстрагенитальную патологию.

антибиотики противопоказанные при беременности:

а)левомецитин;

б)тетрациклин;

в)стрептомицин;

г)аминогликозиды - в 1 триместре противопоказаны, во 2 и 3

триместрах - по показаниям;

 антибиотики, применяемые при беременности:

а) пенициллины;

б)макролиды (эритромицин, ровомицин);

в)олеандомицин;

г) цефалоспорины (кефзол - противопоказан, лучше -

клофоран);

 Уросептики:

а) нитрофураны можно только во 2 триместре;

б) неграм, полин - только во 2 триместре беременности;

в) нитроксолин (5-НОК) - оптимально - по 0,1х 4 раза в день

до 3 нед (при положительной динамике).

 Сульфаниламиды - противопоказаны все, кроме уросульфана,

который можно применять только во 2 триместре.

Гломерулонефрит

Противопоказания к вынашиванию :

Острый нефрит.

Обострение хронического нефрита.

Хронический нефрит в сочетании с ОПН.

Хронический нефрит в сочетании с гипертонической болезнью.

Хронический нефрит в сочетании с нефрозом.

Методы прерывания беременности :

Лучше использовать Pg. Кесарево сечение и амниоцентез противопоказаны.

Гидронефроз

Противопоказания к вынашиванию :

Двусторонний гидронефроз.

Гидронефроз единственной почки.

Мочекаменная болезнь

Не является противопоказанием к вынашиванию беременности. Возможна урологическая операция по удалению камней при:

двустороннем поражении;

МКБ в сочетании с пиелонефритом;

МКБ в сочетании с почечной недостаточностью.

В 1 триместре беременность при этих состояниях лучше прервать. Во 2 триместре - операция по показаниям, беременность не прерывать. В 3 триместре - женщину лучше родоразрешить (как правило, через естественные половые пути), а затем провести операцию по поводу МКБ.

Экстрагенитальные заболевания - это заболе­вания, не связанные с беременностью. Без сомне­ния, заболевание и беременность обычно отрица­тельно действуют друг на друга.

При постановке беременной на учет ее осматри­вают специалисты и решают, вопрос о возможности вынашивания беременности.

Беременность при сердечно-сосудистой патоло­гии протекает с осложнениями. При активной фазе, пороках сердца значительно чаще бывают преждев­ременные роды, отек и инфаркт легких, пневмония, тромбофлебит. Наличие хронической гипоксии у беременной, изменения в плаценте являются при­чиной гипотрофии, а иногда и внутриутробной ги­бели плода.

Гипертоническая болезнь значительно ухудша­ет течение беременности, отмечается ее преждевре­менное прерывание сочетанный поздний гестоз, его тяжелое течение, преждевременная отслойк нормально расположенной плаценты, гипоксия и ги­потрофия плода.

У беременных сзаболеваниями мочевыделитльной системы (пиелонефрит, (нефрит, мочека­менная болезнь) возникает ряд функциональных сдвигов, способствующих развитию инфекции мо­чевых путей (дискинезия мочевыводящих путей,сдавление, мочеточников растущей маткой, расши­рение лоханок и мочеточников, запор).

Течение беременности осложняется возникнове­нием поздних гестозов, наступают преждевремен­ные роды, повышена перинатальная смертность.

Присахарном диабете характернsytdsyfibdfybt? преждевременные роды, частое развитие по­зднего гестоза,высокая перинатальная смертность, пороки развития плода.

Острые инфекционные болезни у беременной мо­гут возникнуть при тех же условиях, что и у небере­менной, но у беременных эти болезни иногда прини­мают более тяжелое течение, особенно при наруше­нии в результате инфекции и интоксикации деятель­ности важнейших органов -сердца, легких, почек.

В связи с заболеванием отягчается течение родов и послеродового периода. Вследствие тяжелого со­стояния матери и опасност инфицирования ребен­ка кормление грудью становится иногда противо­показанным.

Острые инфекции пагубно действуют на плодное яйцо. Давно уже установлены факты инфицирова­ния плодного яйца теми же микробами, которые вызывали заболевание беременной. В плаценте эти микробы обнаруживаются в большом количестве. Следствием инфицирования являются гибель плодного яйца, выкидыш и преждевременные роды.

При острых инфекционных заболеваниях после­довый и ранний послеродовой периоды нередко ос­ложняются кровотечением. В послеродовом перио­де при наличии общей инфекции легко возникают септические заболевания родильницы.

Туберкулез и беременность - процессы, взаимно друг друга исключающие. Перенесенный же или излеченный за несколько лет до наступления бере­менности туберкулез легких при хорошем общем состоянии беременной не представляет опасности ни для нее, ни для плода.

Сифилис нелеченый или недостаточно леченный - одно из тяжелых осложнений беременности. Сифи­литическая инфекция передается от матери плоду и может быть причиной самопроизвольного выки­дыша и преждевременных родов. Но и в тех случа­ях, когда роды наступают своевременно, дети часто рождаются мертвыми с признаками сифилитиче­ской инфекции.

Гонорея половых органов оказывает выражен­ное влияние на детородную функцию. Спаечные про­цессы ведут к бесплодию. Если женщина забереме­нела, то может быть обострение воспалительных за­болеваний внутренних половых органов, самопро­извольный выкидыш, преждевременные роды,регидность шейки матки и склеенный маточный зев в родах, слабость родовой деятельности, аномалии отслойки плаценты и др. Может быть внематочная беременность.

Гонорея беременной опасна для плода: развитие воспалительного процесса в конъюнктивах глаза(бленнорея), во влагалище (у девочек), а иногда и в прямой кишке (особенно при ягодичном предлежании)

Токсоплазмоз,листериозпричины аномалий развития и мертворождений. Может быть внутри­утробное инфицирование плода, поражении ЦНС, заболевание сетчатки глаз.

Роль медсестры

При экстрагенитальной патоло­гии заключается в том, что она участвует в обсле­довании беременных (взятие крови, мазков, мочи на анализы, на серологическое исследование, про­ведение проб на туберкулез и т.д.), выполняет на­значения врача и сестринский уход при лечении данных больных в стационаре, ведет диспансерное наблюдение за данными больными, которые одно­временно наблюдаются в женской консультации и в лечебном учреждении, где наблюдается и лечится данная патология (поликлиника, тубдиспансер,кожновенерологический диспансер и т.д.).

Медсестра должна контролировать, как посеща­ет ее пациентка женскую консультацию, выполня­ет ли рекомендации врача акушера-гинеколога, сво­евременно ли проходит обследование и назначенное лечение.

Она должна вести санитарно-просветительную работу, снабжать беременную информационным материалом. Особое значение здесь имеет медицин­ская этика и деонтология.

Важнейшей задачей является профилактика гриппа, венерических заболеваний, туберкулеза.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

В первой половине беременности

Пузырный занос- своеобразное изменение хо­риона, выражающееся в резком увеличении ворсин, по ходу которых образуются пузырькообразные рас­ширения различной величины.

Клиника. Сначала появляются некоторые призна­ки беременности (аменорея, тошнота, рвота и т. д.). Через 2-3 месяца появляются кровянистые выде­ления. Выделение пузырьков заноса (абсолютный признак заболевания) наблюдается редко. Характер­но, что размеры матки превышают срок беремен­ности, во II половине беременности нет достовер­ных признаков. Для своевременного распознавания этого заболевания рекомендуется УЗИ.

Лечение. При начавшемся кровотечении срочная госпитализация, полное удаление пузырного зано­са. Операция: выскабливание полости матки

Шеечная беременность. Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. При осмотре шейки в зер­калах она выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Кровотечение всегда очень обильно.

Лечение. Неотложная помощь -тугая тампона­да влагалища, вызов врачебной бригады, контакт с веной, подготовка к операции - экстирпация мат­ки

Внематочная беременность

Выкидыш или аборт - это прерывание беремен­ности до 28 недель.

Аборты бывают самопроизвольные и искусствен­ные.

Самопроизвольный аборт происходит без всяко­го вмешательства, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяются, гово­рят о привычном выкидыше.

Искусственным абортом называется преднаме­ренное прерывание беременности. Если прерывание проведено не в соответствии с законом, говорят о криминальном аборте.

Бывает прерывание беременности по медицин­ским, социальным показаниям.

Различают следующие клинические стадии само­произвольного аборта.

I. Угрожающий аборт

Клиника: схваткообразные боли внизу живота. Кровянистые выделения отсутствуют или незначи­тельны. При влагалищном исследовании наружный зев закрыт, матка соответствует сроку беременности.

Лечение в гинекологическом отделении:

1. Строгий постельный режим.

2. Лечебно-охранительный режим.

3. Диета обычная (исключить пряности, горькое, соленое, жареное).

4. Половой покой.

5. Спазмолитики(нош-па), свечи с папаверином).

6. Витамин Е.

7. Прогестерон по показаниям. Курс лечения 10-14 дней.

П. Начавшийся аборт

Клиника: схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, что говорит о начав­шейся отслойке плодного яйца.

Лечение следует продолжить, если нет эффекта - выскабливание полости матки.

III. Аборт в ходу

Клиника: кровотечение усиливается. При влага­лищном исследовании: канал шейки матки раскрыт, в нем отслоившееся плодное яйцо. Беременностьсохранить невозможно.

Лечение. Выскабливание полости матки.

IV. Неполный аборт

Клиника: кровотечение. Часть плодного яйца вышла, а часть осталась в полости матки.

При влагалищном исследовании канал шейки матки пропускает палец, величина матки не соот­ветствует сроку беременности (она меньше).

Лечение. Выскабливание полости матки.

V. Полный аборт

Клиника: плодное яйцо полностью вышло из мат­ки. Болей нет. Выделения кровянистые, мажущие. При влагалищном исследовании - наружное отвер­стие цервикалного канала пропускает палец, мат­ка небольшая, плотная

Полный аборт

Неполный аборт.

1.в матке задержались все оболочки.

2.в матке остатки плодного яйца

Имплантация плодного яйца внематочной беременности

1-в интерстициальной части трубы;

2-в истмической части трубы;

3- в ампулярной части трубы;

4 - в яичнике;

5 - в брюшной полости;

6 - полость матки

Преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты - это отслойка, произошед­шая до III периода родов, чаще она бывает во вто­рой половине беременности, может быть в I или II периодах родов. Аборты бывают без осложнений и с осложнения­ми: лихорадящий аборт, септический аборт.

Прилихорадящем аборте инфекция распрост­раняется за пределы матки; матка при пальпации болезненная; придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены.

Присептическом аборте состояние женщины тя­желое, сон нарушен, аппетит отсутствует, кожные покровы бледные. Ранними признаками септичес­кого аборта являются озноб, высокая температура, тахикардия. Воспалительные процессы в малом тазу выражены.

Роль медицинской сестры при данной патоло­гии значительна, так как она наблюдает этих бере­менных в гинекологическом отделении, выполняет назначения врача, ведет сестринский процесс, гото­вит инструменты для выскабливания полости мат­ки, ассистирует врачу при операции, выполняет роль операционной сестры и сестры-анестезистки.

Основная сестринская проблема - потеря буду­щего ребенка беременной. Необходимо успокоить пациентку, объяснить ей поведение после выписки из стационара, методы контрацепции, гигиену по­ловой жизни, вселить уверенность в благополучном исходе.

ЕЛАБУЖСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

Отделение повышения квалификации медицинских работников

РЕФЕРАТ

Ведение беременности и родов при некоторых видах экстрагенитальной патологии

Цикл: Современные аспекты акушерской помощи в родовспомогательных учреждениях

Елабуга, 2007

………..3

1. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ………………………………………………………………..3

1.1.СОСУДИСТЫЕ ДИСТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ………………………..6

1.2.БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ…..6

1.3.БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ….7

1.4.АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ…………………………………………………9

2.БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК……………..10

2.1.ПИЕЛОНЕФРИТ…………………………………………………………...11

2.2.ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ……………………………………………………13

2.3.МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)……………………………………13

2.4.АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ……………….14

3.ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ………………………………14

4.ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ………………….15

4.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ……………………………15

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………….17

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Если говорить сегодня об индексе здоровья беременных, то в лучшем случае 40% всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, то есть без токсикозов беременных и без экстрагенитальных заболеваний. На фоне снижения рождаемости проблемы ведения беременности у женщин с ЭП приобретают актуальное значение. Но следует помнить и о наследственной детерминации ряда заболеваний, так как сегодня 60% всех заболеваний считаются наследственно детерминированными.

Знание влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и развитие плода, а также знание влияния самой беременности на ЭП позволяют правильно вести разрешенную беременность и сохранить здоровье женщины и получить здоровое потомство. Беременность следует рассматривать как экстремальное состояние. Функционирование ряда органов и систем женского организма во время беременности протекает на грани с патологией, причем имеются “критические сроки”, когда легко наступает срыв, декомпенсации той или иной системы или органов.

1. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Это объясняют тем, что беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин.

Беременность - весьма динамический процесс, и изменения гемодинамики гормонального статуса и многих других физиологических факторов в организме беременной происходят постоянно и постепенно, а иногда и внезапно. В связи с этим важно не только правильно поставить диагноз, определить нозологическую форму заболевания сердца или сосудов, но оценить этиологию этого заболевания и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Кроме того, важна оценка степени активности первичного патологического процесса (ревматизм, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз и др.), приведшего к поражению сердечно-сосудистой системы, а также выявление очаговой инфекции (холецистит, тонзиллит, кариес зубов и т.д.) и других сопутствующих заболеваний.

Таковы сложные, но в подавляющем большинстве случаев все же разрешимые проблемы, возникающие перед врачом, который решает вопрос о том, может ли женщина, страдающая каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием, иметь беременность и роды без риска для своего здоровья и для своей жизни, без риска для здоровья и жизни своего будущего ребенка. Вопрос о допустимости иметь беременность и роды женщине, страдающей сердечно-сосудистыми заболеваниями, должен решаться заранее, в идеале до замужества. В решении этого вопроса определенные преимущества имеет врач, осуществляющий диспансерное наблюдение больных, а также лечащий врач, постоянно наблюдающий больную (участковый врач, семейный врач, кардиолог). В дальнейшем, в случае возникновения беременности, родов и послеродового периода, этот вопрос должен решаться совместно кардиологом с акушером-гинекологом, а при необходимости с привлечением врачей других специальностей.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Анамнез - может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак, нарушениях кровообращения и т.д.

Электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.

Векторкардиография - выявление признаков гипертрофии отделов сердца.

Рентгенологическое исследование - без достаточных основаниях проводить при беременности не следует.

Радионуклиидные методы исследования - при беременности проводить не следует.

Фонокардиография - метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца, и применяют для оценки его работы и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.

Эхокардиография - применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

Реография - для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 в минуту применяют и у беременных.

Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния.

Исследования крови.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Говоря о тактике ведения беременности, родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо сказать, что вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка должны решать не только до наступления беременности, но и лучше перед замужеством больной. Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

I-ая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

При митральном стенозе I ст. Беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса.

Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активизации ревматического процесса, а также при его сочетании с нарушением ритма сердца и недостаточностью кровообращения.

Стеноз аортального клапана - беременность противопоказана при признаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной.

Недостаточность аортального клапана - прямые противопоказания.

Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если не сопровождаются легочной гипертонией.

Больных после операции на сердце рассматривают дифференцировано.

Острый ревматический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременности.

Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.

III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Не редко возникает проблема, что менее опасно для больной: прервать беременность или развиваться ей дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

До настоящего времени, многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца. Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия.

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относят следующие:

недостаточность кровообращения II-Б - III стадии;

ревмокардит II и III степени активности;

резко выраженный митральный стеноз;

септический эндокардит;

коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты;

тяжелая стойкая мерцательная аритмия;

обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики;

сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Противопоказание к операции кесарева сечения - тяжелая легочная гипертония.

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца "бледного типа", при обязательном обезболивании родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности (следует начинать с в/м введения 2 мл 0,5% раствора диазепама и 1 мл 2% промедола уже с момента появления первых схваток).

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации, учитывая возможные осложнения ГБО в послеродовом периоде.

1.1.СОСУДИСТЫЕ ДИСТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Нарушения сосудистого тонуса, являясь осложнением беременности или симптомами экстрагенитального заболевания, ухудшают условия развития плода, повышают риск патологического течения родов и тем самым способствуют увеличению перинатальной смертности и детской заболеваемости. Частота сосудистой дистонии у беременных женщин составляет от 10,4 до 24,3%. К клиническим вариантам нарушений сосудистого тонуса у беременных относят артериальную гипо- и гипертензию, возникающую во время беременности. Состояние гипо- и гипертензии, возникающие до беременности и сохраняющиеся во время беременности, чаще всего связаны с нейроциркуляторной дистонией.

Наиболее приемлемой в настоящее время является классификация нейроциркуляторной дистонии, построенная с учетом характера нарушений со стороны сердца и особенностей гемодинамических сдвигов. Различают следующие типы нейроциркуляторной дистонии:

кардиальный , для которого характерны боль в области сердца, сердцебиение при нормальном АД;

гипотензивный , при котором часто наблюдают общие неврологические расстройства, целеброваскулярные, кардиальные симптомы при стабильном снижении АД ниже 100/60 мм рт.ст;

гипертензивный , характеризующийся неустойчивостью АД с наклонностью к повышению, преобладанием кардиальных и церебральных симптомов.

1.2. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ

Частота артериальной гипотензии у беременных от 4,2-12,2% до 32,4% по данным разных авторов. Артериальная гипотензия является результатом общих нарушений в организме, симптомом общего заболевания, когда изменяется тонус не только сосудов, но и других органов. Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, поздний гестоз и анемия.

Наиболее частыми осложнениями в родах являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности. Последовый и послеродовый период у 12,3-23,4% женщин осложняет кровотечение. Послеродовый период - субинволюция матки, лохиометра и эндомиометрит. Сравнительно небольшая кровопотеря (400-500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вызывает тяжелый коллапс.

Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение – 4,6%; ручное вхождение в полость матки – 15,3%.

При артериальной гипотензии частота внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного составляет 30,7%, увеличивается количество родовых травм до 29,2%, число недоношенных детей до 17% и детей с гипотрофией I-II степени до 26,1%. Оценка состояния детей по шкале Апгар статистически достоверно снижена.

Беременным с артериальной гипотонией назначиют экстракт элеутерококка или пантокрина по 20-25 кап. 3 раза в сутки, 10% раствор кофеин бензоата натрия по 1 мл. п/к, тиамин, пиридоксин по 1 мл в/м ежедневно, в/в вливание низкоконцентрированного раствора глюкозы (5-10%) с аскорбиновой кислотой.

Перед родами оправдано применение комплексной дородовой подготовки – создание негормонального глюкоза-кальциево-витаминного фона при продолжающейся терапии плацентарной недостаточности.

1.3. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

К числу наиболее распространенных форм заболеваний сердечно-сосудистой системы относится гипертоническая болезнь, эссенциальная артериальная гипертензия. Артериальную гипертензию выявляют у 5% беременных. Из этого числа в 70% случаев имеет место поздний гестоз, в 15-25% - гипертоническая болезнь, в 2-5% - вторичные гипертензии, связанные с заболеваниями почек, эндокринной патологией, болезнями сердца и крупных сосудов.

Клиническая картина гипертонической болезни при беременности мало чем отличается от гипертонической болезни у не беременных женщин и зависит от стадии заболевания. Сложность диагностики заключается в том, что многие беременные, особенно молодые, не подозревают об изменениях АД.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Самое частое осложнение гипертонической болезни - это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-ой недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводит к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Нередко осложнение гипертонической болезни – отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде. Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью беременную, страдающую гипертонической болезнью трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

I-я госпитализация – до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

II-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной и коррекцию проводимой терапии.

III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиазид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая анаприлин, клофелин, метилдофа; вазодилататоры и антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Микроморфометрические исследования плаценты выявили изменения соотношения структурных элементов плаценты. Площадь межворсинчатого пространства, стромы, капилляров, сосудистый индекс снижаются, площадь эпителия увеличивается.

При гистологическом исследовании отмечают очаговый ангиоматоз, распространенный дистрофический процесс в синцитии и трофобласте, очаговое полнокровие микроциркуляторного русла; в большинстве случаев множество "склеенных" склерозированных ворсин, фиброз и отек стромы ворсин.

Для коррекции плацентарной недостаточности разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты.

Всем беременным с сосудистой дистонией назначают средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, эуфиллин), биосинтез белка и биоэнергетику (эссенциале), микроциркуляцию и биосинтез белка (алупент).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические меры осложнений беременности и родов при гипертонической болезни - регулярный контроль за беременной женщиной в условиях женской консультации со стороны врача акушера-гинеколога и терапевта, обязательная трехразовая госпитализация в стационар беременной даже при хорошем самочувствии и эффективная амбулаторная гипотензивная терапия.

1.4. АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ

Анемии беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные). Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21-80%. Различают две группы анемий: диагностируемые во время беременности и существовавшие до наступления ее. Чаще всего наблюдают анемии, возникшие при беременности.

У большинства женщин к 28-30 недельному сроку беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате снижается показатель гематокрита, уменьшается количество эритроцитов, падает показатель гемоглобина. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной. Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ АНЕМИИ

Среди осложнений беременности при анемии на первом месте находятся токсикозы первой половины беременности (15,2%). Это осложнение чаще наблюдают у первобеременных (26,2%). Угрозу прерывания беременности встречают почти с одинаковой частотой как в ранние (10,1%), так и поздние (10,9%) сроки беременности. Следует отметить, что угроза прерывания беременности в ранние сроки чаще имеет место у первобеременных, а в поздние сроки признаки прерывания беременности отмечают почти у каждой четвертой многорожавшей женщины.

При анемии тяжелой степени 42% детей рождаются преждевременно, закономерно развивается гипотрофия. Анемии беременных являются фактором риска, оказывающим влияние на становление функции внешнего дыхания у новорожденных. До 29% новорожденных рождаются в состоянии асфиксии. При малокровии у матерей значительно возрастает риск рождения детей с малой массой тела, причем гипотрофия особенно выражена при тяжелой степени анемии.

При анемии беременных в последовом и раннем послеродовом периоде часто возникает такое грозное осложнение, как кровотечение.

Высокая частота анемий у беременных и неблагоприятные последствия их для плода, новорожденного и ребенка раннего возраста свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения проблемы, изыскания путей профилактики и лечения этого распространенного осложнения беременности.

При исследовании показателей белкового метаболизма были получены интересные данные. Выявлено достоверное снижение уровня общего белка в сыворотке крови (на 25% при анемии легкой степени и на 32% при анемии средней тяжести). При изучении белкового метаболизма были установлены основные молекулярные механизмы биосинтеза белка в плаценте. Это свидетельствует о том, что развивающаяся у беременных плацентарная недостаточность является вторичной, так как формирование и функционирование плаценты происходят в организме, гомеостаз которого отличается от нормального. Глубокие нарушения, свидетельствующие о выраженной плацентарной недостаточности, выявлены и при исследовании содержания половых стероидных гормонов. Концентрация эстрадиола в сыворотке крови у беременных с анемией снижена более чем в 2,5 раза по сравнению с таковой у здоровых беременных, экскреция эстриола во II триместре снижена на 32%, а в III – на 45%.

Развитие плацентарной недостаточности при анемии у беременных способствует увеличению риска рождения детей с малой массой тела, с признаками внутриутробной гипотрофии, в состоянии асфиксии.

Бесспорным представляется факт неблагоприятного влияния анемии у матери на постнатальное развитие ребенка: отставание в массе тела, росте, повышение инфекционной заболеваемости, снижение показателей гуморального иммунитета и т.д. Все это позволяет отнести детей, родившихся от матерей с анемией, к группе высочайшего риска по развитию перинатальной и младенческой заболеваемости.

При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности. Кроме традиционных методов лечения анемии включающих применение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, используют пищевые продукты для лечебного питания: энпиты (по 45 г в сутки) и сухую белковую смесь (до 12 г в сутки). Кроме того, проводят коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами, улучшающими его функционирование: эссециале, зиксорин, пентоксифиллин, эуфиллин.

Медикаментозную коррекцию плацентарной недостаточности у беременных с анемией легкой и средней степени тяжести осуществляют по следующей схеме:

энпит белковый до 45 г или сухая белковая смесь до 12 г в сутки;

аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки;

метионин по 0,25 г или глютаминовая кислота по 0,5 г 4 раза в сутки;

5% раствор глюкозы по 200 мл, 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл, внутривенно капельно;

метилксантины – пентоксифиллин по 7 мг/кг;

биоантиоксидант – эссенциале по 0,5 мг/кг.

Медикаменты подбирают для каждой беременной с учетом индивидуальной чувствительности, степени тяжести анемии и выраженности плацентарной недостаточности.

2. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается после III месяца беременности и достигает максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение III месяцев послеродового периода. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление - это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:

ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;

увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;

увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.

Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.

Следует отметить часто встречающиеся клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

2.1. ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение - поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай.

Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога.

2.2. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит беременных - от 0,1% до 9%. Это инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков почек. Возбудитель - гемолитический стрептококк. Чаще всего это заболевание возникает после ангины, гриппа.

В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.

В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показанием для досрочного родоразрешения считают обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм позднего гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения). Назначают подготовку родовых путей и общепринятые схемы родовозбуждения. В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. II период родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода (управляемая гипотония, акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у беременных с гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским показаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

2.3. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)

Данная патология встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц. В развитии МКБ играют роль: изменение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и повышение концентрации мочи - все это способствует образованию камней. Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит. Нередко заболевание впервые обнаруживают во время беременности.

Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось восстановить отток мочи.

С этой целью купирования приступа почечной колики применяют следующие медикаментозные средства: 2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор анальгина 2,0 мл в/м, баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл, 2% раствор папаверина, 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл, 1% раствор димедрола, 2-2,5% пипольфена 2 мл. Цистенал по 20 капель, ависан по 0,05 3 раза в день. Назначение диеты, препятствующей образованию камней.

2.4. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Клинические формы аномалий: дистопия почек, удвоенная почка, аплазия одной почки, подковообразная почка. У всех беременных, страдающих пороком развития матки, необходимо обследовать мочевыделительную систему для выявления возможных аномалий развития почек. Установление диагноза не представляет большого затруднения благодаря в/в урографии. Вопрос о ведении беременности решают в зависимости от вида аномалии почек и степени сохранения их функции. Самой неблагоприятной формой аномалии считают поликистозную почку. Она бывает крайне редко, но, при ней, как правило, нарушена функция, поэтому вопрос о сохранении беременности должны решать индивидуально с учетом степени нарушения функции почек.При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить. Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме. Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов.

3. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

В настоящее время увеличивается число вирусных инфекций, в том числе и заболеваний передающихся половым путем. Хотя вирусный гепатит встречается сравнительно редко, но беременные женщины заболевают им в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у не беременных и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска.

Для предупреждения заражения новорожденных все беременные должны быть обследованы на наличие НВsАg на ранних сроках и в 32 недели беременности. Роды у рожениц с острым вирусным гепатитом В проводят в специализированных инфекционных стационарах. Беременные с хроническим гепатитом В и носительницы НВsАg должны рожать в специализированных отделениях роддомов со строгим соблюдением противоэпидемиологических мероприятий.

Искусственное прерывание беременности противопоказано в острой стадии всех вирусных гепатитов.

При угрозе прерывания следует проводить терапию, направленную на сохранение беременности. В сроке до 12 недель по желанию женщины можно произвести аборт в конце желтушной стадии. Во всех других случаях прерывание беременности проводят по жизненным показателям: кровотечение при отслойке плаценты, угроза разрыва матки. Невынашивание беременности при гепатитах наблюдают до 30%. Наиболее тяжелым осложнением, по мнению многих авторов, является материнская летальность (доходящая в период эпидемий до 17%) и кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (3-5%). Кровотечения связаны с нарушением компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови (гипокоагуляция, тромбопластическая активность). Установлено, что при тяжелом течении ВГ может развиться ДВС-синдром, при котором геморрагиям предшествует гиперкоагуляция.

ВГ может оказать неблагоприятное влияние на плод и новорожденного. В результате угнетения клеточных метаболических реакций, в плаценте возникают морфологические и ультраструктурные изменения, что в свою очередь приводит к нарушению фето-плацентарного кровообращения. В результате развивается гипотрофия, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Значительная частота рождения недоношенных детей является причиной высокой перинатальной смертности (10-15%). При заболевании беременной ВГ в ранние сроки беременности могут возникнуть повреждения плода (уродства, аномалии развития), а при заболевании во II и III триместрах - мертворождения. Беременные, больные ВГ, должны находится под постоянным наблюдением врача акушера-гинеколога, основная задача которого предупреждать досрочное прерывание беременности.

При тяжелых формах ВГ спонтанное прерывание беременности может привести к ухудшению течения ВГ вплоть до развития комы и гибели больной.

4.ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

В последние годы можно отметить увеличение частоты эндокринных заболеваний, сочетающихся с беременностью. Это связано с успехами клинической эндокринологии, которые позволили восстановить нарушенную овуляцию и способствуют наступлению беременности.

Однако на протяжении беременности эндокринные заболевания протекают иначе, а сама беременность и роды имеют характерные осложнения. Следует помнить, что гормональные нарушения у матери неизбежно отражаются на развитии плода и ребенка. При этом наибольшее повреждение у плода-новорожденного возникает именно в той эндокринной системе, которая поражена у матери.

4.1. Сахарный диабет и беременность

В последние два десятилетия отмечается увеличение числа беременных с сахарным диабетом. В настоящее время 0,1-0,3% женщин рожает с этой патологией и в то же время 2-3 женщины из 100 имеют нарушения углеводного обмена во время беременности.

Все беременные с выявленными нарушениями толерантности к глюкозе должны быть взяты на учет. Назначают диету, бедную углеводами, и повторно проводят пробу на толерантность к глюкозе. При выявлении ее нарушений на фоне диеты назначают при необходимости небольшие дозы инсулина и в течение беременности неоднократно повторно исследуют гликемический и глюкозурический профили.

В родах и послеродовом периоде, раннем, также меняется углеводный обмен. В родах происходят большие энергозатраты, что требует достаточного количества глюкозы. В то же время легче возникает метаболический ацидоз, который может перейти в диабетический. Это требует особого ведения и использования препаратов инсулина.

В послеродовом раннем периоде повышается толерантность к глюкозе, и при ее высоких затратах может возникнуть гипогликемия. В позднем послеродовом периоде и в периоде лактации потребность в инсулине меньше, чем до беременности. Таковы некоторые особенности течения СД во время беременности.

Лечение ПТБ у беременных с СД осуществляется по общим правилам, но требует осторожного применения нейролептиков (аминазин, дроперидол), особенно при наклонности к гипогликемии и диуретиков. Неэффективность терапии ПТБ на фоне СД требует прерывания беременности;

во время беременности при СД легко присоединяется инфекция, особенно мочевыделительной системы (до 20%), а это обуславливает и высокую частоту послеродовых инфекционных осложнений;

почти у каждой четвертой беременной с СД развивается многоводие, которое сочетается с ПТБ, уродствами плода и сопровождается высокой перинатальной смертностью до 30%. Развитие многоводия при СД является не только следствием высокой концентрации глюкозы в околоплодных водах, но и сосудистыми поражениями матки и нарушением параплацентарного обмена.

В родах также возникают осложнения, связанные с СД, которые увеличивают частоту оперативных вмешательств в родах и перинатальную смертность:

1. слабость родовых сил и затяжное течение родов, связанное с нарушением энергообмена, крупным плодом;

2. гипоксия плода, обусловленная специфической маточно-плацентарной недостаточностью из-за поражения сосудов.

Поэтому при наличии СД во время беременности в первую очередь должен быть решен вопрос о допустимости ее сохранения и вынашивания. Это возможно только при полной компенсации диабета.

Противопоказанием для беременности являются:

1. наличие СД у обоих родителей;

2. инсулинреистентный диабет с наклонностью к кетозу;

3. ювенильный диабет, осложненный ангиопатиями;

4. сочетание диабета с резус-конфликтом и активным туберкулезом.

Как уже отмечалось выше, беременность возможно продолжать при полной компенсации диабета. Возникновение декомпенсации в любой срок беременности является показанием для ее прерывания.

Компенсация диабета достигается назначением диеты и инсулинотерапией.

Учитывая стадийность течения диабета во время беременности и возможные ее осложнения, необходима госпитализация для подбора дозы инсулина в срок 10 недель, 20-24 недели, 28-32 недели - риск присоединения ПТБ, в 34 недели для подготовки к родам. Несомненно, что при любом осложнении беременности беременная должна быть госпитализирована (угроза прерывания беременности, многоводие, ПТБ, внутриутробная гипоксия плода и т.п.). В ж/к беременная наблюдается акушером-гинекологом и эндокринологом в первой половине раз в 2 недели, а потом еженедельно.

При последней госпитализации должен быть решен вопрос о сроке и способе родоразрешения. В связи с нарастающей плацентарной недостаточностью к концу беременности возрастает опасность антенатальной гибели плода. В то же время плод достигает крупных размеров, что увеличивает частоту несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Все это диктует необходимость досрочного родоразрешения в срок 35-36 недель. Но плод остается функционально незрелым.

Выбор метода родоразрешения определяется размерами плода и таза матери, осложнениями беременности, состоянием плода и осложнениями родов (слабость, безводный период). Предпочтение отдается родоразрешению через естественные родовые пути, но с учетом сочетанных показаний частота родоразрешений кесаревым сечением у беременных с СД достаточно высока.

В процессе ведения родов инсулинотерапия осуществляется препаратами быстрого действия под контролем сахара крови через 2-4 часа. Уровень сахара должен быть в пределах 120-150 мг%. В раннем послеродовом период содержание сахара крови определяют через 2 часа, чтобы не пропустить гипогликемию.

Список использованной литературы

1.Барашнев Ю. И. Патогенетические основы перинатальных поражений плода //Акушерство и гинекология. - 1993. - № 3. - С.14-18;

2.Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. – М.: Триада-Х, 2001. - 188 с.

3.Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1998.- № 2.- 1998.- С.2-9