I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. ребенка: x

Возраст: 5 месяцев.

Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский район

Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.

Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).

Диагноз клинический:

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени, период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.

Остаточные явления ОРВИ.

II. АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания.

При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру, беспокойство. Кашель - с отделением небольшого количества слизистой мокроты.

Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство, снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз "ОРВИ", ребенок направлен в клинику "Мать и дитя" для обследования и лечения.

Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился на обследовании в клинике "МиД" в феврале 1998 года.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин, нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.

2. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Вскоре после рождения появился цианоз.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.

На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой коэффициент = 57,3 - гипотрофия I степени; проявилась патология внутриутробного развития - врожденный порок сердца.

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца, фруктовое пюре - с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4 месяцев получал смеси, в настоящее время - цельное молоко и смеси.

Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре. 4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.

Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),

масса - 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) - дефицит массы

Сумма коридоров - 4, разность - 1.

ДДУ не посещает.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса тела, гипостатура II степени.

5. Сведения о профилактических прививках.

Не проводились.

6. Перенесенные заболевания.

Поставлен диагноз "врожденный порок сердца".

Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы щек, реакция на ампиокс.

С 4,5 мес - аллергический конституциональный дерматит.

7. Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома - ребенок беспокойный.

8. Сведения о семье ребенка.

Мать - Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.

Отец - Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, "Лежагропромтранс" - водитель. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не отмечается.

Наследственность не отягощена.

Генеалогическое древо

Е.С. Сахарова, к. м. н., ведущий научный сотрудник, врач педиатр-неонатолог, ОСП НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Достижения современной неонатологии, совершенствование реанимационных технологий, внедрение мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для длительного внеутробного развития плода позволяют сохранить жизнь недоношенным и экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности. Вместе с тем, высокая частота повреждений незрелых внутренних органов и систем организма недоношенных детей в постнатальном периоде способствует формированию у них хронической патологии и нарушению нейрокогнитивного развития в последующем (2, 4).

Ключевые слова: недоношенный ребенок, экстремально низкий вес при рождении, ретинопатия, детский церебральный паралич, гипертензионный синдром
Keywords: premature infant, extremely low birth weight, retinopathy, infantile cerebral paralysis and hypertensive syndrome

Пережив тяжелый период постнатальной адаптации в отделениях реанимации и патологии новорожденных, ребенок, рожденный раньше срока, подвержен влиянию множества факторов, в итоге влияющих на исход недоношенности: изменениям со стороны бронхолегочной системы, нестабильности гемодинамики, несовершенства проводящей системы сердца, гуморальной и нервной регуляции, специфического уровня обмена на фоне «постгипоксической нефропатии», дисфункции желудочно-кишечного тракта, слабости иммунной защиты в сочетании или без поражения центральной нервной системы (1,2,4).

Таким образом, ни заболевания, ни общие проблемы, связанные с недоношенностью не заканчиваются неонатальным периодом, и прогноз развития длительно остается непредсказуемым. С учетом высокого риска формирования тяжелого неврологического дефицита и хронической патологии легких очевидны две основные проблемы - патология дыхательной и центральной нервной системы. На этом и акцентируют свое внимание педиатры амбулаторно-поликлинической сети, формируя привычный стереотип отношения к недоношенному ребенку как к маленькому неполноценному существу. Именно в поликлинической сети недоношенные дети получают наблюдение самых разных специалистов, которые часто трактуют состояние пациентов без учета особенностей физиологии последних.

Анализ историй болезни показал, что одни врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а другие недооценивают состояние здоровья недоношенных детей в силу недостаточности опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (2).

Для иллюстрации вышеизложенного проследим историю развития ребенка Антона П. , который родился недоношенным, наблюдался в амбулаторно-поликлинической сети, когда мальчику исполнилось 9 месяцев, родители обратились за помощью в Центр коррекции развития недоношенных детей.

Анамнез жизни и заболевания : матери 35 лет, проживает вместе с семьей в Московской области (ближайшее Подмосковье), имеет среднее образование, бытовые условия удовлетворительные. Беременность данным ребенком 3-я (1 беременность - срочные роды, ребенок здоров, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом, 3-я беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней), протекала на фоне угрозы прерывания с 8 недель, сочетанного гестоза. Роды 2-е преждевременные самопроизвольные в головном предлежании на 28-й неделе гестации, произошли в Подмосковном родильном доме с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных многопрофильной больницы. Масса тела ребенка при рождении 970 г, длина 37 см, окружность головы 24 см, окружность груди 23 см. Оценка по шкале Апгар - 4 балла на первой и 5 баллов на пятой минутах жизни. Состояние при рождении трактовалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития острой пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, явлений анемии, общего отечного синдрома. С первых минут жизни в течение 7 суток мальчик находился на ИВЛ, затем 10 суток получал вспомогательную вентиляцию методом СРАР, на основании клинико-лабораторных показателей проводилась коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков и иммуноглобулина, препаратов улучшающих метаболизм тканей, парентерального питания. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния 2 степени с обеих сторон, по данным ЭХО-КГ - открытое овальное окно 3 мм, по данным ультразвуковых исследований органов живота отмечались признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки пневмонии, бронхолегочной дисплазии. В кувезе мальчик находился 25 суток, кормился через зонд - 29 суток, к 39 суткам жизни состояние ребенка стабилизировалось, и он был выписан домой.

В возрасте 1 месяца и двух недель мальчик был осмотрен специалистами детской поликлиники. На 46 сутки жизни получил консультацию окулиста, который диагностировал ретинопатию недоношенных 1 стадии, рекомендовал инстилляции эмоксипина и дексаметазона, проводил наблюдение каждые 2 недели в течение следующих 2 месяцев. В 5 месяцев жизни для плановой консультации мальчик был направлен в офтальмологическое отделение детской больницы г. Москвы, где была выявлена ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, проведено оперативное лечение - OD-швартэктомия. OS-ленс-швартэктомия, OU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство, в результате лечения офтальмологический диагноз стал следующим: ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная. OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, Vis OU -предметное зрение.

Учитывая гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в интранатальном периоде, мальчик наблюдался неврологом в детской поликлинике, который отмечал низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии и гипертензионного синдрома, в связи с чем непрерывно проводились курсы дегидратации, ноотропной и физиотерапии, рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга, проведение электроэнцефалограммы. Когда Антону исполнилось 9 месяцев, родители приняли решение обратиться в специализированный Центр наблюдения недоношенных детей.

Жалобы матери при первом обращении : задержка развития ребенка

: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, недоношенность

Лечение в детской поликлинике: эмоксипин, дексаметазон, диакарб, аспаркам, церебролизин, кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК, курсы физиотерапии (электрофорез воротниковой зоны с 2,4% раствором эуфиллина, магнитотерапия, аппликации с озокеритом на нижние конечности).

Данные осмотра и обследования в Центре коррекции развития недоношенных детей:

• Фактический возраст 9 месяцев, скорригированный возраст 6,5 месяцев. Масса тела 8700 г, длина 69 см, окружность головы 44,5 см, показатели физического развития низкие гармоничные.
• Неврологический статус: психомоторное развитие (оценка производится по шкале кат/кламс):
  • кат (решение задач) - оценить развитие сложно, ребенок плохо видит (сам берет игрушку, разглядывает ее, подносит близко к глазам, вертит в руках, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях);
  • кламс (язык/речь) - ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.
• Моторика - сидит без поддержки, может ползать.
• Безусловные рефлексы: р. Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный, ЧМН - сходящееся непостоянное косоглазие.
• Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме, кивательные мышцы мягкие. Ось позвоночника прямая.
• Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме, с-м соскальзывания отрицательный, с-м Транделенбурга отрицательный, с-м идиопатического щелчка отрицательный.
• Соматический статус: температура тела 36.8 градусов по Цельсию, частота дыхания 30 в минуту, ЧСС 120 уд/мин.
• Кожа и слизистые розовые, чистые, потлив. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные, кубитальные не пальпируются.
• Большой родничок: 1*1см. Грудная клетка: цилиндрической формы, четки на ребрах. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.

Результаты осмотра и лабораторных исследований, проведенных в Центре коррекции развития недоношенных детей:

• Ортопедический статус удовлетворительный.
• Соматический статус - рахит 2 степени, острое течение.
• Нейросонография - ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении доплерометрии не изменен.
• Электроэнцефалография - патологической активности не выявлено.
• Отоакустическая эмиссия - тест пройден.
• ЭХО - кардиография - ультразвуковые признаки открытого овального окна.
• ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 110 уд в мин.
• УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - структурных изменений не выявлено.
• Кл. анализы крови и мочи - в пределах нормы.
• Заключение окулиста - OU-ретинопатия недоношенных IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия.
• Заключение невролога - психомоторное развитие соответствует скорригированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.

Анализ истории болезни Антона П. Акушерско-гинекологический анамнез матери:

• возраст 35 лет
• данная беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней (самопроизвольный аборт)
• угроза прерывания, сочетанный гестоз
• роды на 28 неделе гестации

Вывод : акушерско-гинекологический анамнез отягощен, беременность осложненная, роды преждевременные

Период адаптации новорожденного :

• гестационный возраст - 27 недель,
• масса тела при рождении 970 г, длина 37 см,
• окружность головы 24 см, груди 23 см,
• оценка по шкале Апгар - 4/5 баллов
• клинический диагноз : церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения, СДР незрелого типа, ДН 3 степени, острая пневмония, язвенно-некротический энтероколит, ранняя анемия недоношенных, общий отечный синдром, глубокая недоношенность
• сроки адаптации : кувез - 25 суток, зонд -39 суток, домой на 49 сутки жизни
• лечение : ИВЛ - 7 суток, СРАР - 10 суток, эритроцитарная масса, а/б, иммуноглобулин, инфузионная терапия
• вскармливание : парентеральное питание, до 6 месяцев грудное молоко, с 6 месяцев смеси Фрисолак-2, Нан-2.
• обследование : НСГ- ВЖК 2 ст., ЭХО-КГ-ООО
• окулист ребенка не смотрел!

Вывод : мальчик родился с экстремально низким весом, перенес церебральную ишемию, синдром дыхательных расстройств, анемию недоношенных тяжелой степени, получал интенсивную терапию. Ошибкой в ведении в этот период является отсутствие осмотра окулиста, однако матери была дана настойчивая рекомендации по срочному обращению к офтальмологу по месту жительства сразу после выписки из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных. Мать рекомендацию выполнила.

Оценка функции зрения:

• первый осмотр окулиста в детской поликлинике на 46 день жизни (38 недель гестации) -диагноз: ретинопатия недоношенных 1-2 стадии; лечение: 1% р-р эмоксипина, 0.1 % р-р дексаметазона; наблюдение: осмотр 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев, диагноз за время наблюдения не менялся.
• в 5 месяцев жизни осмотр окулиста отделения офтальмологии детской больницы г. Москвы по инициативе матери - диагноз: OD ретинопатия недоношенных активная фаза IV б ст., ОU-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза; лечение: оперативное 1) OD-швартэктомия; OS-ленс-швартэктомия; 2) ОU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство
• в 9 месяцев диагноз окулиста - Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия.
Авитрия
функция зрения : носит линзу на левом глазу, Vis ОU - предметное зрение.

Вывод : несмотря на достаточную частоту осмотров окулистом, был пропущен момент отслойки сетчатки у ребенка, а следовательно, и момент возможного соответствующего лечения.

Оценка ребенка в детской поликлинике:

Диагноз при направлении из детской поликлиники : детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, глубокая недоношенность

Лечение невролога детской поликлиники : диакарб, аспаркам, церебролизин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК

Вывод :

1. оценка недоношенного ребенка проводилась без учета недоношенности (скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими неделями гестации до 37), на скоррегированный возраст развитие оказалось достаточным,
2. оценка развития в данном случае проводилась без учета слабовидения ребенка, однако известно, что дети с остаточным зрением имеют сниженные темпы формирования навыков моторики;
3. снижение темпов моторного развития ошибочно было принято за двигательные нарушения;
4. проведение МРТ головного мозга в данном случае не требуется, так как по НСГ - нет данных ни за гидроцефалию, ни за дефекты паренхимы мозга;
5. у ребенка нет судорог, нет иммунодефицитных состояний, нет острых заболеваний, после введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 месяцев -поэтому мед. отвод от прививок выставлен необосновано;
6. показатели психомоторного развития соответствуют скоррегированному возрасту, двигательных нарушений не выявлено, данных за гипертензионно-гидроцефальный синдром нет, проведение ноотропной и дегидратационной терапии ребенку не показано.

Таким образом, на основании проведенного обследования можно сделать следующее заключение :

• глубоконедоношенный мальчик перенес церебральную ишемию в неонатальном периоде, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени с последующей компенсацией ликвородинамики и кровотока;
• в настоящее время развивается соответственно скоррегированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса;
• к 9 месяцам жизни основной проблемой является слабовидение ребенка;
• проведение МРТ мозга не требуется;
• дегидратационной терапии, ноотропных препаратов, физиотерапевтического лечения не требуется;
• процедуры, связанные со стимуляцией зрительной функции разрешены, показаны занятия с тифлопедагогом.

Клинический диагноз : экстремально низкий вес при рождении, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (перивентрикулярный отек, ВЖК 2 ст.), восстановительный период, Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, рахит 2 степени, острое течение, глубокая недоношенность.

• адаптированная смесь Нутрилон-2, прикорм
• вакцинация разрешена - реакция Манту, БЦЖ, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок
• наблюдение у окулиста, корректирующая линза на левый глаз, занятия с тифлопедагогом
• препараты витаминов Д в возрастной лечебной дозировке, витаминов А, Е, кальция и фосфора в профилактической возрастной дозировке
• наблюдение в специализированном Центре последующего наблюдения недоношенных детей

Таким образом, продемонстрированы различные подходы к ведению ребенка, родившегося недоношенным с учетом проблем экстремальной морфо-функциональной незрелости и без. Последнее определяет необходимость целенаправленного наблюдения вариантов индивидуального развития, плановой коррекции, а также специальных знаний в условиях центра «последующего наблюдения» как обязательного этапа выхаживания при данных перинатальных проблемах с целью совершенствования социальной и медицинской абилитации (1-4).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. А.И. Сафина, И.Я. Лутфулин, Н.Л. Рыбкина. Последующее наблюдение недоношенных в Клинике развития Университета Эмори (США).// Вестник современной клинической медицины. - 2013. - № 1(6). - С. 86-90.
2. Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян. Тактика ведения глубоконедоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети. // Лекция для врачей. - М. - 2007. - 109 с.
3. П.П. Скрипец. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных. // Автореф. ...канд. мед. наук. -М., -2004. -25 с.
4. Als H. Newborn Zndividualized Developmental Care and Assessment Program (NLD-CAP): New frontier for neonatal and perinatal medicine. // Journal of Neonatal-Perinatal Medicine; 2009; 2: 135-147.

Общие данные

1Ф.И.ОО.: Чуканов Максим Сергеевич

3Вес при рождении: 3200 гр.

4Рост при рождении: 50 см.

Анамнез жизни

1Ребёнок по счёту от первой беременности.

2Беременность протекала с явлениями анемии легкой степени, нефропатии во второйполовине беременности. Была угроза преждевременных родов.

3Во время вынашивания плода мама питалась хорошо: фрукты, овощи, творог, мясныепродукты, исключая аблигатные аллергены.

Мама соблюдала режим отдыха, питания, сна,работы во время беременности.

Мама имеет вредную привычку – курение,которую сохраняла во время беременности.

4Во время вынашивания плода мама училась.

5Во время родов проводилась стимуляция родовой деятельности. Длительность родов составила 12 часов.

6Пособия в родах не употреблялись.

7Роды протекали без осложнений.

8После рождения ребёнок закричал сразу, крик был активным, громким.

9Масса тела при рождении ребёнка составила 3200 гр.; рост при рождении – 50 см.

10Ребёнок был приложен к груди через 4 часа после рождения, грудь взял активно.

11Ребёнок прикладывался к груди через 3 часа.

12Пуповинный остаток отпал на 4 день жизни ребёнка. Пупочная ранка зажила на 15день.

13Физиологическая потеря массы тела составила 100 гр. и восстановилась к моментувыписки ребёнка из роддома.

14Ребенок спит спокойно.

15После кормления у ребёнка бывают срыгивания (не более двух раз в сутки).

16Рефлексы сосать, глотать, дышать, развиты хорошо.

17Нервно психическое развитие ребенка соответствует возрасту: кратковременнофиксирует взгляд на блестящих предметах и следит за ним, на резкие звукивздрагивает, пытается держать голову лёжа на животе.

18Зубов нет.

19Края большого родничка податливы, размер – 2,5-2 см.

20Заболеваний грудного возраста у ребёнка не было.

21Имеется слабо выраженная аллергическая реакция на ряд пищевых продуктов.

22Вакцинация ребёнка проведена по возрасту.

23Проведены прививки: Vгепатита «В»(№1),V БЦЖ.

24На момент проведения патронажа детскими инфекционными заболеваниями не болел.

25У ребёнка проявляются следующие рефлексы новорожденного: рефлекс Бабкина,рефлекс Робинсона, рефлекс Бабингского, рефлекс опоры, рефлекс ползания Бауэра.

Семейныйанамнез

1 Возраст мамы на момент родов - 19 лет, возраст отца – 25лет. Мать –Чуканова Екатерина Владимировна. Отец – Чуканов Сергей Григорьевич

2 Состояние здоровья родителей и ближайшихродственников: отец страдает хроническим гастритом; мама - варикознымрасширением вен; бабушка: ревматизмом, миокардиодистрофией, панкреатитом,пиелонефритом, анемией, перенесла инсульт приведший к парезам нижнихконечностей, перенесла операцию – холецистэктомию. Бабушка является инвалидомпервой группы. Среди наследственных заболеваний – различные пороки сердца.

3 Материально – бытовые условия удовлетворительные: заработная платапревышает прожиточный минимум (у отца), бабушка получает пенсию как инвалидпервой группы.

4 Уходом за ребёнком преимущественно занимаютсямама и бабушка.

5 Ребёнок обеспечен бельём, игрушками,отдельной кроваткой.

6 Ребёнок соблюдает режим дня (спит до 20часов в сутки, прогулки на улице по 1- 1,5 часа, кормление через каждые 3часа).

Данныеобъективного обследования.

1 Общее состояние ребёнка удовлитворительное.

2 Положение ребёнка в кроватке активное.

3 Сознание ясное.

4 Конституциональный тип – нормастеник.

5 Объём головы – 35 см., груди – 36 см.

Склеры желтушны, кожные покровы слегкаиктеричны.

6 Видемые слизистые ярко розовые. На ощупь кожасухая. Кожа и видимые слизистые чистые. Пигментации, петехий, высыпаний нет.Толщина кожной складкина передней брюшной стенке – 1,5 см. Тургор кожи в пределах нормы. Дермагрофизм– красный. На голове пушок. Ногти плотные, ногтевые пластинки полностьюпокрывают ногтевые ложа. Отёков на лице, нижних конечностях, передней брюшнойстенке нет.

7 Косная система: искревления конечностей нет,разведение тазобедренных суставов в норме, форма грудной клетки обычная,мышечная система развита по возрасту.

8 Подкожно – жировая клетчатка распределенаравномерно.

9 Осмотр зева: зубов нет, слизистые розовые,язык обычного размера и оттенка, миндалины и нёбные дужки без патологиию

10 Переферические лимфоузлы(затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные,паховые, подколенные) не пальпируются.

11 Дыхательная система:

ЧДД – 46/мин. Кашля нет, отмечается напряжение крыльев носа, вспомогательнаямускулатура в акте дыхания не участвует.

При перкуссии лёгочный звук слева и праваоднородный. Топагрофические границы лёгкого по возрасту. Аускультативная картина лёгких: дыхание пуэрильное, хрипови крепетации нет.

12 Сердечно –сосудистая система:

Границы относительной сердечной тупости:верхняя – второе ребро, левая – на 1,5 см. кнаружи от левой срединно –ключичной линии, правая – правая парастернальная линия. Артериальное давление впределах нормы и состовляет 60/30 мм. рт. столба. Аускультативно: тоны сердцазвучные, ЧСС – 136/мин., шумы не выслушиваются. Пульсации крупных сосудов нет. Пульсритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения.

13Пищеварительная система:

Аппетитхороший, вскармливание грудное, срыгивание до 2-х раз в сутки. Рвоты нет. Животпри пальпации мягкий, безболезненный, обычной формы. Печень выступает из–подкрая рёберной дуги на 1,5 см. посреднеключичной линии. Селезёнка не пальпируется. Задний проход без патологии.Стул до 7 раз в сутки, кашицеобразный, золотисто – жёлтый.

14Моче – половая система: суточное количество мочи до 300 мл. Частотамочеиспускания – до 15 раз в сутки. Отёчность не отмечена. СиндромПастернацкого отрицательный.

15Яички опущены в мошонку.

Даны советы:

1 Гигиенический уход: ежедневные ванны сперманганатом калия 1:10000, с ромашкой, чередой. 50 гр.(1 стакан) травы залить3 литрами кипятка, кипятить 5 минут, процедить, добавить в ванну. Пупочнаяранка обрабатывается 3 процентным раствором перекиси водорода или фурацилиновымспиртом 1:1500, снимается корочка, прижигается 5 процентным растворомперманганата калия.

2 Режим дня: сон до 18 часов. Продолжительностьсна от 50 мин. до 2-х часов, бодрствование 10-30 мин.

3 Закаливание – темпиратура в помещении 22град., сон на воздухе при темпиратуре от -15 до +30 град., во время пеленания воздушные ванны 5-6 мин., умываниепри темп. воды – 28 град., общая ванна при темп. воды 36-37 град.,продолжительность 5-6 мин., завершение ванны – обливание водой на 1-2 град.ниже.

4 Проведена беседа о преимуществах грудноговскармливания.

ВЫПОЛНИЛ: СУХОВ АНТОН, Калуга, 2002.

Примерно 10% новорожденных во всем мире рождаются на свет раньше положенного срока. Ребенок считается недоношенным, если он родился ранее, чем на 37 неделе беременности и имеет при рождении вес ниже 2, 5 кг. Разумеется, такие дети требуют к себе особого отношения и ухода. Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема данной статьи.

Стресс при рождении.

Сам по себе процесс родов для недоношенного ребенка является крайне тяжелым испытанием, поэтому врачи разных стран при невозможности остановить преждевременные роды склонны настаивать на кесаревом сечении. Однако для этого далеко не всегда есть время и практическая возможность. В таком случае новорожденного малыша стараются принять как можно более бережно и аккуратно. Сразу после родов недоношенный ребенок попадает в руки врача-неонатолога для своевременного выявления возможных врожденных аномалий и других проблем. Если при осмотре необходимости в реанимационных мероприятиях не выявлено и проведение интенсивной терапии не требуется, ребенка пеленают и кладут в специальный кувез (инкубатор). Он поддерживает оптимальную температуру и влажность воздуха.

После роддома.

После выписки из родильного дома недоношенный ребенок все также нуждается в особом уходе. Все понимают, что грудное вскармливание - самый лучший вариант для новорожденного. В случае с недоношенными детьми оно является просто жизненно необходимым. Молоко матери повышает иммунитет ребенка, поставляет в его организм ряд оптимальных по составу питательных веществ, необходимых витаминов и микроэлементов. Важен и физический контакт при кормлении грудью - он снимает множество неврологических проблем. Поэтому детей, которые родились раньше срока, нужно обязательно кормить грудью по первому же требованию. В случаях, если у малыша не хватает сил сосать грудь, нужно молоко сцеживать и давать его из бутылочки.

Основное об уходе.

Недоношенный малыш гораздо более подвергается риску инфекционных заболеваний. Вот почему при уходе за ним нужно больше уделять внимания гигиене. Всю детскую одежду, пеленки необходимо обязательно проглаживать горячим утюгом. Соски и бутылочки необходимо обязательно кипятить. Купать ребенка обязательно в теплой кипяченой воде. В помещении, где находится ребенок, температура должна поддерживаться на уровне 22-23 градусов. Крайне важно избегать перепада температуры и сквозняка.

Массаж.

Малыш очень нуждается в физическом контакте с мамой, особенно если он получает молоко только из бутылочки. Нужно постараться чаще брать ребенка на руки, ласкать, прижимать его к себе. Малышу также полезен легкий массаж. Для детей, родившихся с весом меньше 1, 5 кг, массаж нужно начинать проводить не раньше, чем через шесть месяцев после рождения. Если же ребенок при рождении весил более 2 кг, то массаж может проводиться уже со второго месяца жизни. Сеанс массажа не должен быть длительным (1-2 минуты), а движения нужно делать более легкие, чем для обычных детей.

С первых дней жизни, если нет никакой серьезной болезни, недоношенный малыш нуждается в регулярном выкладывании на животик. Так стимулируется его эмоциональное и физическое развитие, укрепляются основные группы мышц (живота, спины, конечностей). Выкладывать на животик малыша надо только перед кормлением и не больше, чем на 2-3 минуты. Для начала достаточно проводить эту процедуру один раз в день.

Несмотря на то, что история болезни недоношенного ребенка нелегка, ни в коем случае не нужно воспринимать его, как неполноценного. Повышенная тревога за будущее малыша понятна, но не слишком оправданна. Лишние комплексы малышу не пойдут на пользу, ведь дети очень тонко чувствуют настроение своих родителей. Их озабоченность и постоянная тревога может повлиять отрицательно на психологический настрой малыша. При простом соблюдении рекомендаций педиатра, внимании, любви и заботливом родительском отношении ребенок, рожденный раньше срока, нормально растет и развивается. К возрасту 2-3 лет недоношенный ребенок при правильном уходе ничем не отличаются от сверстников.

История развития ребенка

Ф.И.О. – Дворниченко _.

Пол. – женский

Дата рождения – 20.12.2000 г.

	Отец	Мать
Ф.И.О.	Дворниченко М.М	Дворниченко Т.В.
Возраст
Професия	Водитель (АТП 1123)
Группа крови
Состояние здоровья	удовлетворительное	удовлетворительное
Вредные привычки
Наследственность	не отягощена	не отягощена
Материальные и бытовые условия семьи	удовлетворительное	удовлетворительное

Акушерский анамнез

1. Беременность вторая.

2. Окончание предыдущей беременности (первой) – выкидыш.

6. Токсикозов первой и второй половины беременности не было, дважды была госпитализирована в стационар по поводу преждевременной отслойки плаценты.

7. Срок гестации – 39 недель.

8. Продолжительность первого периода родов – 5 часов. При поступления в родильный дом был проведен амниоцентез, и через 20 минут начался второй период родов, продолжительностью 25 минут. Третий период родов продолжался 40 минут. Акушерских вмешательств не производилось.

9. Нормальная длительность безводного периода.

10. Без осложнений, пособия не проводились.

11. Оценка по шкале Апгар – 7 – 8 баллов.

12. После рождении ребенок в удовлетворительном состоянии, без особенностей.

Объективное исследование (второй день жизни)

Масса тела – 2900 г.

Рост – 51 см.

Окружность груди 36 см.

окружность головы – 38 см (норма).

Общее состояние удовлетворительное.

Степень зрелости ребенка соответствует возрастным показателям.

Нервная система. Имеется повышенная потливость. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Определяются следующие рефлексы: поисковый, орбикуло-пальпебральный, рефлекс Моро, верхний Ландау. Мененгиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм розовый.

Мышечный тонус с преобладанием тонуса сгибателей, сила мышц верхних и нижних конечностей соответствует норме.

Двигательная активность несколько повышена.

Патологических рефлексов нет.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, имеется иньецирование конъюнктивы глаза, точечными кровоизлияниями. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные.

Черепимеет долихоцефалическую форму. Большой родничок 2,0/2,0 на уровне костей черепа, не пульсирует. Края плотные. Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений во всех суставах симметричен, соответствует норме. Разведение бедер нормальное.

Органы кровообращения. На сонных артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Частота пульса 125 ударов/мин. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализован, умеренной высоты и силы, резистентный. Кошачьего мурлыканья нет.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.

Органы дыхания. Дыхание свободное через нос. Отделяемоеотсутствует.

Грудная клетка цилиндрической формы. Число дыхательных движений 34 за одну минуту, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания, обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют одинаково. Одышки нет.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

При перкуссии – перкуторный звук – ясный, легочный.

При аускультации – легких дыхание пуэрильное.

Органы пищеварения и брюшной полости. Аппетит удовлетворительный. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Зев без патологии. Язык не изменен.

Миндалины не выступают из-за небных дужек, не изменены. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах.

Печень пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги, безболезненная, край ровный, гладкий. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, пороков развития, признаков воспаления нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови от 21.12.00

Эр. – 7,69т/л

Нb – 215г/л

Лейк. – 11,0г/л

Сегм. – 18%

Лимф. – 73%

СОЭ – 30мм/ч

Общий анализ мочи от 21.12.00.

Цвет – сол.-желт

Реакция – кисл.

Удельный вес – 1000

Белок – отс.

Лейк. – единич.

Плоские – единич.

Анализ мочи от 21.12.00.

Желч. – отр.

Уробилин – отр.

Копрологическое исследование.

Конс. – кашицеобразная

Цвет – зеленоватый